Tahminler Türetme – Ödev Hazırlatma – Tez Yazdırma – Proje Yaptırma Fiyatları – Ödev Örnekleri – Ücretli Proje Yaptırma – Tez Yaptırma Ücretleri
Kanıtın Bireysel Bir Hastaya Uygulanabilirliğini Belirleme
Belirli bir hastanın uygun olup olmayacağını belirlemek için dahil edilen çalışmaların dahil etme ve hariç tutma kriterlerini dökmek yerine, bu soruya “hastamdaki altta yatan patobiyoloji çalışma herhangi bir rehberlik sağlayamayacak kadar farklı mı?” Sorusunu sorarak daha iyi yaklaşılır.
Bu, hastalık sürecinin patogenezinin yanı sıra hastaya özel biyoloji ve çevresel maruziyetlerin dikkate alınmasını içerir. Aşağıda açıklanan sistematik bir derlemenin uygulanabilirliğine yönelik potansiyel zorluklar göz korkutucu görünse de, “hastalarımız ile araştırmalarda okuduklarımız arasındaki farkların niceliksel olma eğiliminde olduğunu (örneğin risk ve yanıt verme derecesine ilişkin konular) akılda tutmak faydalı olacaktır.
Örneğin, randomize klinik araştırmalar, beta blokerlerin akut miyokard enfarktüsünde (MI) ölüm riskini azaltmada yararlı olduğunu açıkça ortaya koymuş olsa da, bu ilaçlar, klinisyenler kullanımlarını “ Araştırmaya giriş kriterlerini karşılayan ideal hastalar” vardır.
Bununla birlikte, gerçek dünya ortamındaki gözlemsel çalışmalar, beta blokerlerin, algılanan kontrendikasyonlar (periferik vasküler hastalık, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği gibi) nedeniyle orijinal denemelerin dışında bırakılacak hastalarda da aynı derecede faydalı olduğunu ileri sürmüştür.
Ayrıca, bu tür sonuç araştırmaları, deneylerde geleneksel olarak yeterince temsil edilmeyenler (kadınlar, siyahlar veya yaşlılar gibi) dahil olmak üzere tüm ana hasta alt gruplarında göreceli sağkalım faydalarının %30-40 düzeyinde olduğunu doğrulamıştır.
Ancak, bu genel kuralın bazı istisnaları vardır. Birincisi, aynı tanıya sahip iki veya daha fazla hastada hastalık patofizyolojisi genellikle benzer olsa da, durum her zaman böyle olmayabilir. Farklılıklar olduğu ölçüde, sistematik bir incelemenin uygulanabilirliği sınırlı olabilir.
Örneğin, kalp yetmezliğinde anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin denemelerine katılan hastaların büyük çoğunluğunun sistolik disfonksiyonu olmasına rağmen, popülasyona dayalı kohort çalışmaları, kalp yetmezliği olan tüm hastaların %30-40’ında diyastolik disfonksiyon olduğunu göstermektedir.
Bu nedenle, bu denemelerin sistematik bir incelemesi ACE inhibitörü tedavisinden belirgin bir sağkalım yararı olduğunu gösterirken, faydaların diyastolik disfonksiyonu olan kalp yetmezliği hastalarına uzanıp uzanmadığı belirsizdir (aslında sonuç araştırmaları diyastolik disfonksiyonda ACE inhibitörleri ile herhangi bir mortalite avantajı bulamamıştır).
Teknik Analiz öğrenme
Teknik analiz siteleri
Teknik analiz Grafik Okuma
Teknik analiz programı ücretsiz
Teknik analiz Yöntemleri
Teknik analiz PDF
Grafik analiz programı
Borsa teknik analiz PDF
Bu klinik ikilemin çözümü daha fazla araştırmayı beklerken, bu örnek, araştırma kanıtlarını doğru bir şekilde yorumlamak için hastalık patofizyolojisinin sağlam bir şekilde anlaşılması gerekliliğini vurgulamaya hizmet ediyor. İkincisi, hastayla ilgili birkaç faktör de araştırma sonuçlarının uygulanabilirliğini etkileyebilir.
Örneğin, genetik polimorfizmden kaynaklanan, ilaç metabolizmasındaki (asetilasyon oranları gibi) veya hastalar arasındaki immün yanıttaki farklılıklar, müdahalelerin etkilerini değiştirebilir. Üçüncüsü, çevresel faktörler tedavi etkilerini etkileyebilir (örneğin, amiodaron ile tiroid disfonksiyonu sıklığı) çevresel iyot alımına göre değişir).
Son olarak, bireysel bir hasta çalışmalardakilerden daha az (veya daha fazla) uyumluysa, bir müdahaleden elde edilen fayda ve zarar arasındaki denge farklılık gösterebilir: örneğin, uyumsuz hastalar kronik varfarin tedavisi ile uyumlu olanlara göre daha yüksek kanama riski altındadır. (göreceli risk 2,3, P = 0,003).
Araştırma kanıtlarının uygulanabilirliği üzerindeki bu sayısız etki göz önüne alındığında, kişinin kendi pratiğindeki hastalar ile sistematik incelemelerde açıklananlar arasında tedavi yanıtında bazı farklılıklar beklenmelidir. Bununla birlikte, bu varyasyonlar her zaman önemli değildir (örneğin, çeşitli patogenezlere rağmen katarakt tedavisi genellikle benzerdir) veya tedavi edilemez (bir ilacın dozu, hastanın bireysel yanıtına göre ayarlanabilir).
Kronik varfarin tedavisi ile kanama örneğine dönecek olursak, kohort çalışmaları, randomize çalışmalarda görülen komplikasyon oranlarının, fiili uygulamada uyumlu hastalar ve klinisyenler ile elde edilebileceğini göstermiştir.
Bu nedenle, çalışma sonuçlarının, denemelere kaydedilenden daha geniş bir hasta yelpazesine uygulanabilir olduğu varsayımı genellikle doğrudur ve kardiyovasküler alandaki sonuç araştırmaları tutarlı bir şekilde, bu varsayımdan, hasta alt gruplarından etkili tedavilerin kesilmesinden daha az zararın ortaya çıktığını göstermektedir. randomize çalışmalarda araştırılmamıştır.
Genel Sonuçlardan Klinik Olarak Faydalı Tahminler Türetme
İkili sonuçlara sahip randomize klinik çalışmaların ve sistematik incelemelerin sonuçları çeşitli şekillerde ifade edilebilmesine rağmen, tedavinin etkilerini bir klinik olayı (NNT) önlemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı cinsinden ifade etmek yaygınlaşmaktadır. Hastalara ekstrapolasyon yapmak için en uygun format olarak kabul, dahil edilen çalışmalarda ortalama risk altında olan hastalara doğrudan uygulanabilir ve olmayan hastalar için yatak başında hızlı bir şekilde ayarlanabilir.
NNT’nin ön saflardaki klinisyenlere göre daha geleneksel raporlama biçimlerine göre avantajı (temel riski yansıtmayan rölatif risk azaltma (RRR) veya olasılık oranı (OR) gibi) antihipertansifin yararları göz önünde bulundurularak gösterilmiştir. Değişen derecelerde kan basıncı yükselmesi olan hastalar için tedaviler vardır.
Görülebileceği gibi, her üç kan basıncı katmanındaki OR (ve RRR) yaklaşık %40’tır, ancak klinisyenler ve hastalar tarafından bir inmeyi önlemek için gereken çaba miktarı temel riske göre değişir.
NNT’ler, bağıl ve mutlak riskler rapor edildiğinde kolayca hesaplanırken (NNT, kontrol ve deney kolları arasındaki mutlak olay oranlarındaki farkın tersidir), OR’lerden kolayca hesaplanamazlar.
OR’nin değeri her zaman RR’yi yansıtmadığından (özellikle hastalık insidansı %10’un üzerinde olduğunda), klinisyen sadece OR’yi rapor eden sistematik incelemelerden genel NNT’yi elde etmek için bir formül kullanmalı veya Tablo 19.2’ye başvurmalıdır. Valvüler olmayan atriyal fibrilasyonu olan ortalama bir hastada (atriyal fibrilasyon denemelerinin sistematik bir incelemesinde belirlendiği üzere) varfarin tedavisi ile bir embolik inmenin önlenmesi için NNT yaklaşık 33’tür.
NNT’ye benzer şekilde, zarar vermek için gereken sayı (NNH), ilave bir advers olaya neden olmak için müdahale alması gereken hasta sayısının bir ifadesidir. NNH, kontrol ve deney kolları arasındaki mutlak advers olay oranlarındaki farkın tersidir. Örneğin, atriyal fibrilasyon denemelerinin sistematik incelemesinde varfarin tedavisi için NNH (zarar majör kanama olarak tanımlanır) 250’dir.
Borsa teknik analiz PDF Grafik analiz programı Teknik analiz Grafik Okuma Teknik Analiz öğrenme Teknik analiz PDF Teknik analiz programı ücretsiz Teknik analiz siteleri Teknik analiz Yöntemleri