“Kat” Seviyelerinin Açıklaması
1. Üst atölye ekranlarında, tasarım, inşaat, işletme ve bakım gibi yönetimden kaynaklanan konular, örtüşen dairelerde gösterilen sistemin dört bileşenini etkiler.
2.Üçüncü ekran, makine veya sistemin tasarımı, yapımı, işletimi ve bakımı ile ilgilidir. Bu hata gibi karmaşık bir etkileşimler ağında meydana gelebilir. Ancak, makine veya sistem ile işletiminde yer alan personel arasında bir etkileşim yolu vardır. Hem kasıtlı (Yol A – sistemde yerleşik, örneğin uyarı ışığı, sesli sinyal, basınç göstergesi) hem de kasıtsız (Yol B – gürültü önceden bildiren makine arızası gibi) çeşitli sinyaller veya uyaranlar personeli bir soruna karşı uyarır.
3. Eğitim, seçim, deneyim ve organizasyon kültürü – iyi yönetim uygulamalarının kilit sonuçları – kişinin uyarana veya sinyale uygun şekilde tepki verip vermediğini belirler. Dikkatsizlik, dikkatsizlik ve ihmal önemli bir ağırlık verilmesi gereken faktörler değildir, çünkü bunlar genellikle kötü yönetim uygulamalarının sonuçlarıdır. İyi seçim, güç, görme, boyut, işitme ve aşırı bilgi yükü gibi insan sınırlamalarını dikkate alacaktır. Kritik alanlarda deneyim eksikliği, eğer kaçınılmazsa, yeterli eğitimle dengelenmelidir.
4. Modelin gösterdiği gibi, hata kişi tarafından uygun bir yanıtla karşılaşırsa, kaza yoktur veya belki de şiddeti azaltılmış bir kaza yoktur.
5.Eğer hata uygun şekilde tepki vermezse, bir kaza meydana gelir. Bu noktada, modelin gösterdiği gibi, kişisel yaralanma yine de önlenebilir veya şiddeti azaltılabilir. Uygun kaçınma teknikleri – örneğin, bir ferdi kurtarıcı solunum cihazı takmak ve klor sızıntısı olan bir alanı terk etmek – yine de yaralanmayı önleyebilir. Eylemden etkili bir şekilde kaçınma olasılığı, yeterli acil durum eğitimi, acil durum ekipmanı ve acil durum sistem ve prosedürlerini sağlayan iyi yönetim uygulamalarına geri dönecektir, bu nedenle üst düzey konuların atölye kazasının bölümlerini de etkileyebileceğini belirtmek önemlidir. başlayınca zincirleyin.
Kaza ve yaralanma oluşumunun temel insan davranışsal yönleri
Önleme veya suçlama
Çok az vakada, yaralanan kişinin davranışının onun talihsizliğine hiçbir şekilde katkıda bulunmadığı sonucuna varılabilirken, bazı durumlarda bu davranış kuşkusuz yetersiz eğitim veya denetimden kaynaklanmıştır. Diğer durumlarda, ekipman arızalarını düzeltmeye yönelik gayretli ama üzerinde düşünülmemiş girişimler de dahil olmak üzere üretkenlik hevesi bir rol oynadı.
Kaza araştırmasının ayrıntılarına katılmadan, kazaya neden olan insan davranışının rolünü anlamak ve dolayısıyla en etkili müdahaleleri önermek veya uygulamak çok zordur.
Benzer şekilde, davranışsal bileşenin anlaşılmaması durumunda, emniyet performansına yönelik bir kılavuz olarak yalnızca kuruluştaki kaza/olay sayısına güvenmek yanıltıcı olabilir. Bireysel yöneticilerin/denetçilerin önleme ile etkin bir şekilde ilgilenip ilgilenmediklerini veya gelecekteki kazaları ve kayıpları önlemek için daha fazla önlem alınması gerekip gerekmediğini göstermezler.
Bir kaza meydana gelirse, kuruluşun potansiyel tehlikeleri belirleme ve düzeltme yöntemleri hatalı mı? Şart değil. Olay, basitçe organizasyonun sınırlı deneyimini gösterebilir.
İs kazası Örnekleri
Kazaya çanak tutulması kuramı
Sigortalı is kazası örnekleri
Kazaya sebep olan faktörler
Tehlikeli durumların iş kazasına yol açma oranı kaçtır
Kazanın görünür nedenleri nelerdir
İş kazalarının Nedenleri ve Çeşitleri
İnsan Faktörleri Teorisi
Kişi-makine Arayüzü
Bir kişinin kullandığı alet, ekipman veya makine ile olan ilişkisi ve etkileşimi, kaza veya yaralanmanın oluşmasında veya kaza veya yaralanmanın önlenmesinde çok önemli olabilir. Aletler, uzun süre tutulursa yorgunluğa neden olacak şekilde kötü tasarlanmış bir tutuşa sahip olabilir. Zincirli testereler, belirli bir süre boyunca iletilen titreşimden ‘titreşim beyaz parmak’ olarak bilinen sinir ve kan damarı yaralanmasına neden olmuştur.
Aracın nasıl kullanılacağını (etkileşimde bulunulacağını) gösteren prosedürler de önemli olabilir. Örneğin, dişleri ahşapla temas halindeyken bir daire testereyi çalıştırmak geri tepmeye neden olabilir, bu nedenle doğru prosedür için eğitim gereklidir. Kullanılan malzeme aynı zamanda kişi-alet etkileşiminin güvenliğinde de rol oynar. Ahşap için tasarlanmış döner bir kesici, çelik üzerinde kullanılırsa parçalanabilir.
Bir kişinin alet veya ekipmanı etkili ve güvenli bir şekilde kullanabilmesi için doğru oturması veya ayakta durması gerekir. Bir araçta, bu yapılmazsa ani hareket onları fırlatabilir. Bir VDU iş istasyonunda, ekipman üzerinde yanlış pozisyonlar veya çok fazla zaman, bilekteki tendonları etkileyen mesleki aşırı kullanım sendromuna yol açabilir.
Aletler, ekipman veya makineler, operatöre uygun bir şekilde bilgi sağlamalıdır. Okunması zor kadranlar veya belirsiz göstergeler uygun değildir.
Bazı ekipmanlarda, ekipman aşırı yüklenmeyecekse, operatöre diğer geri bildirim biçimleri veya alternatif olarak otomatik kesintiler önemlidir.
Gördüğünüz gibi, insan-makine etkileşimi çalışmasının birçok bölümü vardır ve operatör sağlığı ve güvenliğinin çok önemli bir yönü olabilir.
Kusurlu olmayan hata kavramının arkasındaki ilkeler
Kazalara katkıda bulunan faktörlere bakıldığında, yalnızca makine hatasına değil, aynı zamanda insan hatasına da çok dikkat edilmiştir, çünkü sonuçta çoğu makine hatası, tasarım, yanlış kullanım veya bakım eksikliği gibi bir insan kararına kadar takip edilebilir.
Bir kişinin kasıtlı niyetiyle meydana gelen bazı kazalar vardır, örneğin bir içki dükkanında bir soygun sırasında bir işçiyi vurmak. Ancak, kazaların çoğu bilinçli niyetle değil, insan hatasıyla meydana gelir. Suçluluktan veya suçlamadan uzaklaşmanın ve kişinin yaptığı hatanın türüne ve neden yaptığına odaklanmasının nedeni budur. James Reason, İnsan Hatası adlı kitabında hata türleri ve hata biçimlerinden bahseder.
Hata türleri, bir faaliyetin planlanmasındaki hataları, bilgilerin depolanmasındaki gecikmeleri ve bir eylemin yürütülmesindeki kaymaları içerir. Hata formları, düşünme (biliş) içeren her türlü faaliyette tekrar tekrar ortaya çıkan yanılabilirlik türleridir. Kazaların neden meydana geldiğini belirlemek veya meydana gelmesini önlemek için hataları azaltmanın yollarına bakıyoruz.
Bu, şu soruları içerebilir:
• Bir süpervizörün talimatları net mi?
• Kişiye işi yapması için gerekli yetki verildi mi?
• Malzemeler tedarik edildi mi, örn. bina planları, uçuş planları, bilgisayar yazılımı, hatasız mı?
• Kişi gerekli prosedürü biliyor mu ve gerekli beceriler, yani prosedürü doğru bir şekilde uygulamak için eğitilmiş mi?
• Kişi öğrendiği becerileri yeni durumlara aktarabilir mi?
• Beklenmeyen bir durum meydana gelirse, kişi beceri uygulama biçimini gerektiği gibi değiştirebilir mi?
• Ortam faaliyet için uygun mu, örn. iyi çalışma için doğru aydınlatma, iyi çalışma sıcaklığı?
• Kişi, aşırı bilgi yüküne maruz kalıyor mu, böylece onu özümseme, işleme ve başa çıkma yeteneği düşüyor mu, yoksa dikkatsizliğin ortaya çıkması için yetersiz mi?
Bir görevde hataya yol açabilecek durumsal faktörleri aramak ve kazaları azaltmak için bunları ele almak, kusurlu olmayan hata fikrinin arkasındaki ilkedir. İlk hatanın yönetim ağacının üst kısımlarında meydana geldiği ve aşağıda bir kazaya yol açtığı durumlarda, ilke, orijinal hata üzerinde hiçbir kontrolü olmayanları günah keçisi yapmaktan kaçınır.