Koşullar
Çalışma koşulları yetersizse hatalar daha olasıdır. Bunlar tipik olarak performans şekillendirici faktörler (PSF’ler) veya performansı etkileyen faktörler (PIF’ler) olarak adlandırılır ve Tablo 15.1’de açıklandığı gibi birkaç kategori içerir.
2005’teki Texas City kazası sırasındaki bir insan hatası örneği, aynı zamanda usul ihlallerinin de olduğu kabul edilerek Kutu 15.3’te açıklanmıştır. Herhangi bir olay veya kazada birden fazla güvensiz davranış olacaktır ve bunların bir kısmı hata, bir kısmı da ihlal olacaktır.
Bu, insanların kendilerinden beklenen performansı veya aslında genellikle varsayılan mükemmel performansı nasıl elde edemediklerini açıklar. İnsan davranışını ve performansını neyin etkilediği açıkça anlaşılmadıkça, tasarlanan sistemin insanları başarısızlığa sürükleme riski vardır.
İnsanlar sistemin ayrılmaz bir parçasıdır ve bir sistem asla sadece “teknik” değildir. İnsan başarısızlığı, sistematik olarak insanlardan gerçekleştirmeleri istenen görevlerle bağlantılıdır; kullandıkları araç, gereç ve çalışma alanları; ve çevresel koşullar ve yürürlükteki organizasyonel düzenlemeler.
KUTU 15.2
Güvenli olmayan bir davranışın üstesinden gelmek için kullanılan ABC analizi
Bir petrol rafinerisindeki müteahhitler, sahadayken cep telefonlarını kullandıkları için sık sık yakalandı (ve işten çıkarıldı). Keil Merkezinden bunun neden olduğunu anlaması istendi, böylece tekrarı önlemek için önlemler alınabilir. Öncüllerin gözden geçirilmesi, kapı evinde cep telefonları için güvenli bir depolama olmadığını ortaya çıkardı; müteahhitlere hatırlatacak bir tabela yoktu, daha önceki müteahhitlerin işten çıkarıldığından habersizlerdi; ve kurallar güvenlik görevlileri tarafından pekiştirilmiyordu.
Müteahhitlerin şirketleri ve saha personeli ile sözlü teması sürdürmeleri gerekiyordu ve sabit hatlı telefonu kullanmak için kapı binasına yarım mil yürümekten başka hiçbir iletişim araçları yoktu. Güvenli olmayan davranışı tetikleyen en önemli sonuç, çalışma gereksinimlerinin bir parçası olan arama yapma yeteneğiydi. Öncüllerin her birinin üstesinden gelmek için çeşitli önlemler alındı, ancak müteahhitlere sahada kullanım için kendinden güvenli telefonlar da sağlandı. Müteahhitler daha sonra, kuralları çiğnemeden başarmaları gereken şeyi başardılar ve tekrar eden bir olay olmadı.
iso 9000 kalite yönetim sistemleri-temel esaslar terimler ve tarifler
Yükseköğretim Kalite Kurulu Nedir
ISO 9000 Kalite yönetim standartları
Kalite Güvencesi ve STANDARTLARI SLAYT
Kalite güvencesi Nedir
Kalite güvence Sistemleri Nelerdir
Kalite güvence Sistemi örnekleri
Kalite güvence Sistemi aşamaları
KUTU 15.3
Texas City kazası sırasında insan hatası
Texas City petrol rafinerisindeki bakım faaliyetinin ardından, operatörler bir süreç başlatma işlemi gerçekleştiriyorlardı. Sürecin bir kısmı, izomerizasyon (izom) sütununu altı buçuk fitlik bir seviyeye kadar doldurmayı gerektiriyordu. Operatörler, brülörlere zarar verme endişeleri (ihlal) nedeniyle sütunu altı buçuk fit seviyesinin üzerinde kasıtlı olarak doldurdu.
Bununla birlikte, daha sonra kolon, blöf tamburuna ve proses kanalizasyonuna taştığı ve ardından blöf tamburunun tepesinden döküldüğü bir noktaya kadar dolduruldu. Buhar bulutu, yakındaki bir kamyonun geri tepmesiyle ateşlendi ve bu da büyük bir patlamaya ve çok sayıda ölüme neden oldu. Hata, sütunun daha fazla aşırı doldurulmasıydı.
Katkıda bulunan PSF’ler, yönetim kurulu operatörünün yüksek ve karmaşık iş yüküydü; süreç yönlendirmeyle ilgili çelişkili talimatlar; vardiya devir teslimlerinin ve seyir defteri iletişiminin olmaması; sütunu aşırı doldurmanın tehlikeleri hakkında bilgi eksikliği ve simülatör eğitimi eksikliği; izom’a giren ve çıkan akışlar farklı kontrol sistemi grafikleri üzerindedir (ve seviye göstergesi yoktur); ve aşırı yorgunluk ve denetim eksikliği vardır.
Proses Güvenliği Yönetimi Güvencesindeki Boşluklar
İnsan faktörleri perspektifinden PSM güvencesiyle ilişkili birincil zayıflık, sistem içindeki insan unsurlarını yeterince anlama ve sağlamadaki başarısızlıktır. Bu, proses güvenliğini yeterince sağlama yeteneğini zayıflatır (çünkü bu teknik bir sistem değil, sosyoteknik bir sistemdir) ve kazaların hala meydana gelmesinin bir nedeni de budur.
Bu, doğası gereği daha güvenli tasarımların geliştirilmesinde süreç güvenliği müdahalelerinin bir sonucu olarak yapılan muazzam iyileştirmeleri azaltmaz.
Texas City kazasında, yüksek seviye alarmlar ve basınç tahliye valfleri vardı, ancak izom kolonunda seviye açma sistemi olsaydı, operatörler kolonu aşırı dolduramazdı. Blöf tamburunda bir parlama yığını olsaydı, buhar güvenli bir şekilde yakılarak patlamadan kaçınılabilirdi.
Tasarlanmış korumalar, bugünün standardında mevcut olsaydı, bu nedenle, izom sütununun aşırı doldurulmasını ve bunun sonucunda meydana gelen patlamayı muhtemelen önleyebilirdi. Ancak güvenli olmayan davranışları (hatalar ve ihlaller) engelleyemezlerdi. Operatörler, izom sütunundaki seviyeyi yükseltmek için besleme valfini yine de kılavuza yerleştirmiş olabilir ve yüksek seviyeli alarmlar yine de göz ardı edilebilirdi.
Problemin teknik yönleri mühendislik yoluyla kontrol edilmiş gibi görünmektedir, ancak süreç kontrolü ile ilgili davranışsal problemler ele alınmamıştır. Tehlike, bu mühendislik ürünü kontrollere büyük ölçüde güvenilmesidir. Bu kontroller, insan müdahalesinden de etkilendikleri için yanılmaz değildir.
Birisi bir trip sistemi kurmalı, fonksiyon testi yapmalı, kalibre etmeli ve diğer türlü bakımını yapmalıdır. Hatalar, doğru şekilde kalibre edememek, yanlış açma sistemini test etmek veya eski haline getirememek gibi bu faaliyetlerin her birine sızabilir. Benzer şekilde, bir parlama sistemi korunmalı ve işlevi test edilmelidir ve performansını zayıflatmak için hatalar sızabilir, bu da talep üzerine çalışmadığı anlamına gelir.
Çözümlerden biri, insanı sistemden çıkararak bir sistemi “tamamen” otomatikleştirmek olabilir. Bu da, insan unsuru yeterince güvence altına alınmamışsa, yanlış bir rahatlık sağlar. Sistem insanlar tarafından “adil” sürdürülse bile her zaman bir insan olacaktır.
Dikkatin odak noktası, ilk etapta (görev ve mühendislik tasarımı yoluyla) insan başarısızlığını önlemeye yönelik olacaktır. Tam olarak önlenemiyorsa, arıza tespiti ve arızadan kurtarmanın etkinleştirilmesine ihtiyaç vardır. Eğer kurtarılamazsa, nihai güvenlik ağını sağlamak için kontrollerin mevcut olması gerekir. İdeal olarak, güvenlik ağı görevi gören mühendislik ürünü kontrol sistemlerine asla başvurulmayacaktır, çünkü sistemle insan etkileşimi iyi tasarlanmış ve insan performansı optimize edilmiştir.
Doldurulması gereken boşluk, sistemin tasarımındaki insan unsurunun tam olarak analiz edilmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesidir: Hangi görevleri yerine getirmeleri istenmektedir? Bu görevleri nasıl başaracaklar? Başarısızlıklar kendilerini nasıl gösterecek? Başarısızlıkları daha olası kılan nedir? Görevler yanlış yapılırsa güvenlik açıkları nelerdir? İnsan hatalarını nasıl önler, tespit eder, kurtarır ve koruruz? Bu kontroller ve güvenlik önlemleri olması gerektiği gibi çalışıyor mu?
Bu soruları sormaya başlama zamanı mühendislik tasarımı aşamasındadır, ancak bunlar bir sistem yaşam döngüsünün operasyonel aşamasında sorulmak için eşit derecede alakalıdır. Temel fark, bu sorular ne kadar erken sorulursa, insan başarısızlığını “tasarlama” fırsatının o kadar büyük olmasıdır.