Arıza Modu ve Etki Analizi – İş Sağlığı ve Güvenliği – İş Sağlığı ve Güvenliği Ödevleri – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma – İSG – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma Ücretleri
BP TEXAS ŞEHİR RAFİNERİSİ
Texas City, 23 Mart 2005’te büyük bir endüstriyel yangın ve patlamanın olduğu yerdi ve bu patlama meydana geldiğinde, 1989’dan bu yana Amerika Birleşik Devletleri’ndeki en kötü iş kazası olarak kabul edildi. Patlama, sahibi olduğu Texas City Rafinerisi’ndeydi. ve BP tarafından işletilmektedir. Patlamada 15 işçi öldü, 170’den fazla kişi de yaralandı. Patlamadan önce Texas City Rafinerisi, neredeyse 2 mil2 büyüklüğünde ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki en büyük üçüncü rafineri olarak kabul edilen çok büyük bir alanı kapladı.
Kazanın resmi raporunda, yangının ve ardından gelen patlamanın nedenleri olarak aşağıdakiler belirtilmektedir:
• Çalışma ortamı yıllar içinde aşınarak değişime direnç, güven, motivasyon ve amaç duygusundan yoksun bir hale geldi. Denetim ve yönetim davranışlarıyla ilgili belirsiz beklentilerle birleştiğinde, bu, kuralların tutarlı bir şekilde takip edilmediği, titizliğin eksik olduğu ve bireylerin iyileştirme önermekten veya başlatmaktan kendilerini güçsüz hissettikleri anlamına geliyordu.
• Süreç güvenliği, operasyon performansı ve sistematik risk azaltma öncelikleri yönetim tarafından belirlenmemiş ve sürekli olarak pekiştirilmemiştir.
• Karmaşık bir organizasyondaki birçok değişiklik, açık hesap verme yetkilerinin ve zayıf iletişimin olmamasına yol açmış, bu da birlikte iş gücünde roller ve sorumluluklar konusunda kafa karışıklığına neden olmuştur.
• Sahadaki düşük düzeyde tehlike bilinci ve süreç güvenliği anlayışı, insanların karşılaştırılabilir kurulumlardan önemli ölçüde daha yüksek risk düzeylerini kabul etmesine neden oldu. Bunun bir sonucu, geçici ofis römorklarının, yerleşik endüstri uygulamasını sorgulamadan atmosfere hava hidrokarbonlarından daha ağır olan tahliye bacasının 150 ft yakınına yerleştirilmesiydi.
•Kötü dikey iletişim ve performans yönetimi süreci göz önüne alındığında, ne problemler için yeterli erken uyarı sistemi ne de tesiste bozulan standartları anlamak için herhangi bir bağımsız araç yoktu.
Patlamaya yol açan olayların ve patlamadan sonraki olayların kısmi zaman çizelgesini içerir (10-12). Nihai soruşturma raporlarından, yalnızca patlamaya katkıda bulunan değil, aynı zamanda daha fazla insanın ihtiyaç duyulandan veya olması gerekenden daha fazla zarar görmesine neden olan birkaç hata olduğu oldukça açıktır.
Hatalar, patlamadan çok önce, yerleşim planında bir değişiklik yapılmadan ve bu değişiklik onaylanmadan sahaya mobil çalışma römorkları yerleştirildiğinde başladı. Patlamada ölen insanların çoğu, rafinerinin kendi prosedürlerine göre onaylanmış bir yerleşim planında oldukları gibi bulunmamaları gereken seyyar iş römorklarındaydı.
Bir sonraki hata, izomerizasyon ünitesini yeniden çalıştırmaya başlarken meydana geldi ve vardiyası sırasında düzeltebildiği bazı sorunlar vardı; ancak gelen vardiya amirine veya operatöre brifing vermek için şantiyede kalmadı. Bunu yaparak iki vardiya arasında bir iletişim eksikliği vardı.
Gün boyunca, detaylara dikkat eksikliğine ve personel arasındaki iletişim sorunlarına yardımcı olan birkaç başka faktör meydana geldi. Vardiya sırasında kritik anlarda yapılan birkaç telefon görüşmesi vardı, bunlar olmasaydı operatörler ve/veya amirleri potansiyel olarak sorunları erken yakalayıp düzeltebilir ve sonuçta felaketi önleyebilirdi.
Ayrıca rapor, amir ve mürettebat öğle yemeğine gittiğinde ve bu zamanlarda tekrar kritik olayların meydana geldiğini, eğer yeterince erken yakalanmış olsaydı, sorunların not edilip düzeltilebileceğini belirtiyor.
Bu felaketin en kötü yanı, önlenebilir olmasıydı. Rafinerinin kendi standartlarını uygulayarak ve işçilerin uygun şekilde eğitilmesini ve denetlenmesini sağlayarak patlama asla gerçekleşmeyecekti. Ayrıca vaziyet planında onaylanan değişiklik yapılmadan seyyar iş treyleri şantiyeye taşınmasaydı, hayatını kaybedenlerin büyük bir kısmı zarar görmeyecekti.
Bu felaket en sonunda insan hatasına iner (10, 11). Bu durumda, patlamanın nedenine katkıda bulunan birçok kişi vardı. Daha iyi kontroller uygulanmış olsaydı, bu hiç gerçekleşmeyebilirdi. Bu durumda ABD hükümeti, kural ve düzenlemelere uymadığı için BP’ye rekor para cezası verdi, doğrulama önlemleri alınsaydı çok sayıda ölüm ve yıkım önlenebilirdi.
FMEA Analizi örnekleri
Hata türleri ve Etkileri Analizi örnekleri
FMEA olasılık Tablosu
Otomotiv FMEA örnekleri
Fmea Nedir
FMEA örnek Excel
Fmea nasıl yapılır
FMEA Eğitimi
ÖRNEK ANALİZ
Bu örnek, bir proses tesisinin kapsamlı bir risk değerlendirmesi yapmak için temel adımları sağlar. Bu örnek için, durum olarak Bölüm 15’teki hayali kimyasal reaktör kullanılacaktır. Reaktörün özellikleri şunlardır:
• 5500 gal kapasiteli kesikli reaktördür.
• Kimyasal D’yi üretmek için reaktörde üç kimyasal birleştirilir. Bu kimyasallar Kimyasallar A, B ve C’dir.
• Aşağıdaki miktarlarda kimyasallar sahada depolanır:
∘ 20 000 gal Kimyasal A
∘ 40 000 gal Kimyasal B ∘ 60 000 gal Kimyasal C
∘ 80 000 gal Kimyasal D
Üç kimyasalın oranı:
∘ %10 Kimyasal A
∘ %30 Kimyasal B
∘ %60 Kimyasal C
Başarılı bir parti için kimyasallar 30 dakika boyunca uygun oranda karıştırılmalıdır.
Reaksiyon ekzotermiktir. Reaktörün ulaştığı 300 ∘F üzerindeki her derece için ürünün kalitesi düşer. Kimyasal E, üretilen kirleticidir. Parti, 300∘ seviyesinin üzerinde derece için %1 Kimyasal E olur.
Artan sıcaklık, reaktör basıncında bir artışa neden olabilir. Basınç 310∘F’ye ulaşırsa, reaktör basıncı reaktörün güvenlik faktörü sınırlarına yaklaşacaktır. Bu noktada bir patlama diski kırılacak ve üretilen gazlar bir gaz yıkayıcı kolonuna yönlendirilecektir.
Ürünün başarılı olması için %2’den az Kimyasal E içermesi gerekir.
Bu süreçte kullanılan hayali kimyasallar ve fiziksel ve tehlikeli özellikleri Tablo 29.3’te verilmiştir.
Tesisin diyagramını göstermektedir. Tablo 29.4, bu hayali tesisin bileşenleri için kullanılan simgelerin bir listesini içerir. Analizlerde kullanılacak tesis bileşenleri için arıza/güvenilirlik verilerini içermektedir.
Bu nispeten basit tesis şeması ve sınırlı süreç bilgisi ile bile çok sayıda risk analizi yapılabilir. Bu nedenle, olası birçok örnek analizden sadece birkaçı sunulacaktır.
Sunulacak örnek risk analizleri şunlardır:
• Ön tehlike analizi (PHA).
• Arıza modu ve etki analizi (FMEA).
• Olay ağacı analizi.
• Arıza ağacı analizi (FTA).
• Basitleştirilmiş olasılıksal risk değerlendirmesi (PRA).
Ön Tehlike Analizi
Sunulan veriler için bir PHA’ya dahil edilecek öğelerin bir örneğini göstermektedir.
Örnek Arıza Modu ve Etki Analizi
Örnek FMEA, örnek PHA donanım yönlerinin bir analizini sunduğundan, proses tesisinin operasyonel yönlerinin bir analizini sunacaktır. Proses tesisi için kısmi bir FMEA’yı göstermektedir.
FMEA Analizi örnekleri FMEA Eğitimi Fmea nasıl yapılır Fmea Nedir FMEA olasılık Tablosu FMEA Ornek Excel Hata türleri ve Etkileri Analizi örnekleri Otomotiv FMEA örnekleri
