Vaka Analizi – İş Sağlığı ve Güvenliği Ödevleri – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma – İSG – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma Ücretleri
Vaka Analizi
Örnek olay no. 1: Richmond Rafinerisi’nde gaz yağı çekme hattı arızası
Kaliforniya, Richmond Rafinerisi’ndeki ham damıtma ünitesinden gaz yağı (GO) çekme hattındaki yangın, diğerlerinin yanı sıra, üretimin durdurulmasından sonra üretime devam etmek için sabırsızlanma nedeniyle meydana geldi. Denetim Departmanı, bakım nedeniyle kapatma sırasında, GO çekme hattında, hattın değiştirilmesini gerektiren önemli ölçüde incelme gözlemledi. Ancak hattın değiştirilmesi, başlatmayı ve dolayısıyla üretim kaybını geciktirecektir. Üretimin yeniden başlamasına karar verildi.
Uygun başlatma, yalıtımlı GO çekme hattında GO sızıntısı kaydedildi; GO sütundan yaklaşık 300 C’de çekilir. Bakım ekibi, sızıntının tam yerini yakından görmek istedi. Alüminyum kaplı izolasyon metal kanca ile sökülürken sürtünmeden dolayı yangın çıktı. Olaydan çıkan duman tüm rafineriyi ve çevreyi sardı.
Şans eseri can kaybı yaşanmazken, mahallede yaşayan 1500 kişi hastanede tedavi altına alındı (yükselen dumandan kaynaklanan göz tahrişi vb.). Ünite önemli bir süre kapalı kaldı. Olaydan sonra, GO çekim hattında sülfonik asit korozyonu nedeniyle meydana gelen %70 metal kaybı olduğu tespit edildi.
Birim, düşük kükürtlü ham (S-ham) işlemek üzere tasarlanmıştı, ancak daha sonra brüt rafinaj marjını (GRM) iyileştirmek için yüksek S-ham ham petrolü işlemeye geçti. GO çekme hattı için boru malzemesinin orijinal özelliği karbon çeliğiydi. Yüksek S ham işleme, boru malzemesinin karbon çeliğinden daha yüksek metalurji alaşımlı çeliğe değiştirilmesini gerektiriyordu. GO çekme hattındaki sızıntı, bir fenomen sülfonasyon korozyonuna, yani C-çelik borularda yüksek sıcaklıkta S-korozyonuna bağlanıyor. İncelemenin C-çelik boru hattında önemli ölçüde incelme rapor ettiğini belirtmekte fayda var.
AIM programı kullanılarak tesis arızası önlenebilirdi. RCM, çeşitli olası arıza kaynaklarını ve bunların uygun yönetimini tanımlayan güçlü bir araçtır. Çok disiplinli gruplardan seçilen mühendisler, sistemik zayıflıkları belirlemek ve başarısızlığın üstesinden gelmek için önlemler önermek için birlikte çalışmalıdır.
Kimya, metalurji, mekanik ve enstrümantasyon disiplinlerinden seçilen çok disiplinli bir mühendis grubu, Richmond Rafinerisi’ndeki zayıflıkları belirleyebilirdi. RCM ekibi, yüksek S-ham petrole kıyasla düşük kükürt işlemenin etkisini ve GO çekim hattındaki korozyonun etkisini belirleyebilir. Sülfonasyon fenomeni viz. GO hattında yüksek sıcaklıkta yüksek kükürt varlığından kaynaklanan korozyon metalurji uzmanı tarafından tespit edilmiş olabilir.
AIM programını temel alan grup, boru metalinde karbon çeliğinden yüksek alaşımlı çeliğe geçişi kolayca önerebilirdi. RCM ekibinin bu gözlemleri ve tavsiyeleri, Richmond Rafinerisi’ndeki başarısızlığın önlenmesine yardımcı olabilirdi.
Vaka analizi örnekleri ve çözümleri pdf
Vaka analizi PDF
Lojistik Vaka Analizi örnekleri ve çözümleri
Vaka Analizi yarismasi Örnekleri
Finansal Vaka Analizi örnekleri
örnek olay (vaka çalışması örnekleri)
İşletmelerde vaka analizi örneği
coca-cola vaka çalışması örnekleri
Örnek olay no. 2: Buncefield Terminali patlaması
Buncefield Terminali’ndeki patlama, öncelikle birincil ve ikincil çevreleme kaybına bağlanıyor. Motor ruhu/benzin (MS), MS’nin alındığı tanktan taştı ve sonuç olarak buhar bulutu oluştu ve patladı. Yangın 5 gün boyunca terminalde devam etti; 44 kişi yaralandı ve patlama Richter ölçeğine göre 2.4 olarak ölçüldü.
Neden oldu? Tasarımda yeterli koruma katmanı öngörülmedi mi? Yoksa işlevsiz miydiler ve bakımları yapılmadı mı? Tank, kontrol odasında alarmlı iki seviye göstergesi ile sağlandı. Ayrıca taşma koruması sağlamak için bağımsız bir acil durum anahtarına sahipti. Ne yazık ki hiçbiri işe yaramadı.
Tank, yükselen yakıt seviyesini ölçmek ve bunu kontrol odasındaki bir ekranda görüntülemek için otomatik bir tank ölçme sistemi (ATG) ile donatıldı. Ancak ATG ekranı “düz çizgili” görünüyor, örneğin, depo dolmaya devam etmesine rağmen depodaki artan yakıt seviyesini kaydetmeyi bıraktı. Sonuç olarak, üç ATG alarmı, kullanıcı seviyesi, yüksek seviye ve yüksek-yüksek seviye, tank okuması her zaman bu alarm seviyelerinin altında olduğu için çalışamadı.
Tank ayrıca, ATG alarmlarından daha yüksek bir seviyeye ayarlanmış bağımsız bir yüksek seviye anahtarı (IHLS) ile donatıldı. IHLS ayrıca yükselen benzin seviyesini kaydedemedi, bu nedenle son alarm çalmadı ve otomatik kapanma etkinleştirilmedi. Çok önemli asma kilit anahtarı düzgün takılmadığı için IHLS etkinleştirilmedi. Bunun yerine, proje aşamasında ILHS’nin doğru kurulumu sağlanamadı ve operasyonlar etkinliğini kontrol edemeyecek kadar kaçırıldı.
Kapsamlı bir AIM programı ve prosedürü, böylesine feci bir olayı önleyebilirdi. Olaydan önce tank göstergelerinin 14 kez vurulduğunu belirtmek yerinde olur. Neden bu kadar sık görülen bir soruna hak ettiği tüm samimiyetle değinilmedi? Gevşeklikten mi kaynaklanıyor? Ya da uygun bir güvenlik yönetim sisteminin yokluğu?
AIM’in atadığı roller ve sorumluluklar viz. tipik olarak bakım, operasyonlar, proje inşaatı, mühendislik ve güvenlik personeli, seviye göstergesi elemanının sık sık sıkışmasına/ATG’nin geliştirilmiş güvenilirliğine çözüm bulmak da dahil olmak üzere proje inşaatı sırasında IHLS’nin uygun kurulumunu sağlamak ve onaylamak için birlikte dahil olmalıdır. Böylece güvenli ve sorunsuz çalışma sağlanır.
Örnek olay no. 3: Yüksek basınçlı gaz hattında patlama
Hindistan’da Andhra Pradesh yakınlarındaki Tatipaka’da doğal gaz (NG) taşıyan yüksek basınçlı boru hattında çoklu ölüm ve uzun süreli üretim kaybı meydana geldi. Gaz boru hattından 50 barlık bir basınçta kuyu başı istasyonundan NG verilir. NG, uzun mesafeli gaz boru hattı yoluyla enerji santrallerine, gübrelere ve diğer endüstrilere beslenir.
Kuyudan çekilen NG, eser miktarda su ve karbon oksitleri (COx) içeriyordu. Uzun mesafeli boru hattından akan ıslak NG, saat altı konumunda en düşük kotta boru hattında dahili korozyona neden oldu. Hattaki iç korozyon, diğerlerinin yanı sıra zayıf karbonik asit korozyonuna atfedilir. Eser miktarda COx ve nem içeren NG, düşük pH’lı karbonik asit oluşturdu. Gaz boru hattının uygun olmayan şekilde doldurulması, gaz boru hattının en alt noktasında kirletici maddelerin, karbonik asidin birikmesine neden oldu.
Korozyon, NG boru hattında saat altı konumunda bir sızıntıya neden oldu. Sızıntı tespit edildikten sonra her defasında (sızıntıyı durdurmak için boru hattının sızdıran alanı etrafında metalik bir yaka ile sıkma) tespit edildiğinde, bulutlu bir sabaha kadar bol bir NG sızıntısı meydana gelene kadar sızıntıyı durdurmak için başvurulmuştur. NG buharı çevreyi sardı ve yakındaki bir çay dükkanı tutuşturma kaynağı sağladı. Büyük bir yangının ardından meydana gelen bir patlama, tüm alanı sarstı ve çok sayıda ölüme ve üretim kaybına neden oldu.
Bu büyük olayın ana nedeni, yüksek basınçlı NG hattının tekrar kenetlenmesine bağlanıyor (sızıntıyı durdurmak için özel bir önlem). Bunun yanı sıra, tasarımda düşünüldüğü gibi NG boru hattına beslenmeden önce kurutucunun kurulmaması; boru hatlarının yanlış bağlanması; domuz kalıntısını analiz etmemek; uzaktan kumandalı bölme vanalarının kapatılmaması vb. kazaya neden oldu.
Boru hattı için IPS çalışması yapılmış olmasına rağmen, aynısı gerektiği gibi çalışılmamıştır. IPS raporu, boru hattının önemli ölçüde inceldiğini ve boru bölümünün aşınmış kısmının acilen değiştirilmesi gerektiğini belirtti.
Yüksek basınçlı NG boru hattında domuz kalıntısı analizi yapılmadı. Pik kalıntısının analizi, kalıntıda demirin varlığını, yani metal kaybının boru hattında sürekli korozyona işaret ettiğini açıkça belirtecektir.
Uzaktan kumandalı bölme valfinin zamanında kapatılması, yan hasarın en aza indirilmesiyle sonuçlanabilirdi. Herhangi bir sızıntı veya başka bir ihtimal durumunda boru hattının bölümlerini izole etmek için tasarımda hüküm kurulmuştur. Ancak şirkette çalışan personel uzaktan kumandalı vanayı kapatamayıp vanayı manuel olarak kapatmak zorunda kaldı. Bu önemli bir zaman kaybına neden oldu. NG sızıntı yapmaya devam etti ve yangın saatlerce devam etti.
Sık sık sızıntı yapan bir yüksek basınçlı gaz boru hattı bu kadar kötü onarım ve bakım uygulamalarına maruz kalmalı mı? Kuruluş, kesintisiz çalışmayı sağlamak için boru hattının aşınmış kısmını değiştirmeli ve gaz kurutucusunu kurmalıdır. Düzenli kontrollerin yapılması ve çeşitli ekipmanların önleyici bakım planına bağlı kalınması, yani. uzaktan kumandalı bölme vanaları, yangının etkisini ve buna bağlı kayıpları azaltabilirdi.
coca-cola vaka çalışması örnekleri Finansal Vaka Analizi örnekleri İşletmelerde vaka analizi örneği Lojistik vaka analizi örnekleri ve çözümleri Örnek olay (vaka çalışması örnekleri) Vaka Analizi örnekleri ve çözümleri pdf Vaka analizi PDF Vaka Analizi yarismasi Örnekleri