Vaka Analizi
Propan salınımına muhtemelen yaklaşık 15 yıldır hizmet vermeyen bir kontrol istasyonundaki yüksek basınçlı boruların donmayla ilgili arızası neden oldu. Kontrol istasyonu yalıtılmamış veya donmaya karşı korumalı değildi, ancak sürece bağlı kaldı ve ölü bir bacak oluşturdu. Kontrol istasyonunun oluşturduğu alçak noktada biriken propandaki su olaydan önce soğuk havalarda donarak bir giriş borusu dirseğini çatlattı. Arızalı boruyu işlemden sızdırmaz hale getiren buz, olay günü sıcaklık yükseldikçe eridi ve ateşlenen dakikada 4,500 pound sıvı propan açığa çıkardı.
Bu olayın ayrıntıları için lütfen olayın bir animasyon videosunun da izlenebildiği CSB web sitesine bakın. Yukarıdaki, proses borulamasındaki bir “ölü bacağın” başarısız olduğu açık bir durumdur. Sektörümüzde geçmişte yaşanan birçok olay nedeniyle, proses tesislerinde ölü ayaklarla ilgili tehlikelerin oldukça iyi bilindiği söylenebilir.
O halde nasıl oluyor da güvenlik bilincine sahip büyük bir ABD petrol şirketi, iyi bilinen ve iyi anlaşılmış bir nedenden dolayı 2007’de hala korkunç bir kayba (birden çok ciddi yaralanmaya) maruz kalabiliyor? Geçmişteki hatalarımızdan ders almıyor muyuz? Kendi olaylarımızdan öğrenme konusunda iyi olabiliriz ama belki de diğer şirketlerin olaylarından öğrenme konusunda o kadar iyi değiliz.
Öğrenmenin Önündeki Engeller
Yükseltme eğiliminde olduğumuz bazı tanınabilir engeller var. Bu, bir organizasyonda gerçek bir öğrenme kültürü olmadığında olur. Bunlardan bazıları daha sonra tartışılmaktadır.
Bazen söz konusu olayın oldukça tanıdık olduğuna ve birçok kez yaşandığına ve bu nedenle daha fazla ilgiyi hak etmediğine inanarak kendimizi kandırabiliriz. Günlük gazetelerde okuduğumuz motorlu taşıtlarla ilgili birçok olay bu kategoriye giriyor.
Birkaç dakikalığına kendi sürüş alışkanlıklarımız hakkında endişeleniriz ancak kısa bir süre sonra belirlenmiş rutinlerimize geri döneriz. Söz konusu vaka, Buncefield olayıdır. Kuzey Londra’daki Buncefield petrol deposundaki bir depolama tankı, 43 kişinin yaralandığı ve ardından çıkan yangında yakındaki ev ve işyerlerinin tahrip olduğu bir patlama meydana gelmeden önce 40 dakikadan fazla bir süre boyunca taştı.
Bir tankın veya bir proses kabının veya bir damıtma kolonunun aşırı doldurulmasının, petrol endüstrisinde tamamen bilinmeyen bir olgu olmadığı belirtilmelidir. Bu birçok şirkette birçok kez oldu ve hepimiz bu olasılığı biliyoruz. Bununla birlikte, Buncefield’ı başka bir tank aşırı doldurma olayı olarak görmezden gelirsek, o zaman iyi bir öğrenme fırsatının elimizden kaçmasına izin veririz çünkü olay inceleme raporları dikkatimizi hak eden bir dizi başka değerli ders içerir.
Bhopal trajedisine katkıda bulunan faktörlerden biri, Union Carbide yöneticilerinden birinin, kaçak ısınmayı önlemek için o tankın içindekileri serin tutması gereken klima ünitesini kapatmaya karar vermesiydi. Aralık ayı olduğu için dış ortam sıcaklığının yeterince düşük olduğunu düşünmüştü, o halde neden klimayı açık tutmak için enerjiyi boşa harcamıştı?
Geriye dönüp bakıldığında, bu oldukça aptalca görünebilir; ama Union Carbide aptal insanları çalıştırmadı. Aslında, trajediden önce, Union Carbide Hindistan’da oldukça saygı duyulan bir şirketti ve tanınmış teknoloji kurumlarından (Hindistan Teknoloji Enstitüleri gibi) mezunlar iş arayan koridorlarını sıralardı! Aklı başında hiç kimse, bugün fabrikayı havaya uçuracağını düşünerek sabah işe gitmez. Bu bahaneyle bir olaydan çıkarılacak dersleri asla göz ardı etmemeliyiz.
Yetişkinlerin öğrenme özellikleri
Yetişkinlerin öğrenme süreci aşamaları
İş Güvenliği eğitim METODLARI Ders notlari
İş Güvenliği Eğitim Metodları Vize Soruları
Eğitim Teknikleri
Aşağıdakilerden hangisi yetişkinlerin öğrenme özellikleri arasında yer almaz
İş Güvenliği Eğitim metodları pdf
İş Güvenliği Eğitim Metodları Soruları
Bu bizim durumumuz için geçerli değil. Bu, zihniyetimizden yıkmak için oldukça zor bir engeldir. Muhtemelen hiçbir iki olay durumu birbirinin aynısı olmayacağı için, kendi kendimizle durumumuzun farklı olduğunu her zaman tartışabiliriz; süreç parametrelerimiz farklıdır; bu boyutta bir gemimiz yok; bizim metalurjimiz farklıdır vb. Bir organizasyonda gerçekten öğrenen bir kültüre sahipsek, olayı yaşayan fabrika ile kendi durumumuz arasındaki farklara bulaşmamalıyız; Tatmin edici bir şekilde ele alınmadığı takdirde başımızı belaya sokabilecek potansiyel benzerlikleri ve hatta bir şekilde ilgili senaryoları dikkatle incelemeliyiz.
Örneğin, bir vincin onu taşıyan taşıyıcıdan devrildiği bu olayı düşünün. Bu kesinlikle bir trafik riskidir; bununla birlikte, vincin bazı petrol veya gaz hatlarının üzerine düşmesi, atmosfere yanıcı hidrokarbonlar salması ve bunun ardından alev alması ve ardından bir yangın veya patlama olayına yol açması olasılığı açısından da bir risk oluşturmaktadır.
Bu durumda ortaya çıkan sonuçlar çok daha şiddetli olabilirdi. Bu olayı inceleyen bazı rafineri personeli, durumlarının farklı olması nedeniyle bundan çıkarılacak bir ders olmadığı sonucuna varabilir. Bununla birlikte, bundan, rafinerilerde geri dönüşler sırasında ve hatta bazen üniteler çalışır durumdayken kesinlikle gerçekleşen bir faaliyet olan ağır, hantal nesnelerin taşınmasıyla ilgili bazı yararlı ipuçları elde edilebilir.
Bazen bu engeli, standartlarımızın, uygulamalarımızın ve prosedürlerimizin, söz konusu kayıp olayının gerçekleştiği ülke veya kuruluşta kabul edilenlerden daha iyi olduğu inancıyla yükseltiriz. Proses güvenliği yönetimi (PSM) ilkeleri söz konusu olduğunda standartlarımızdan bazılarının daha katı veya daha sağlam olduğu doğru olsa da, pratikteki uygulamaları açısından, bizim de bazı eksikliklerimiz olabilir. zırh. Arızalı bir kazan patlaması, Skikda rafinerisinde hidrokarbon malzemelerinin daha fazla muhafaza kaybına yol açtı.
Cezayir’in en büyük rafinerisi ve başlıca petrol ihracatçısı olan başkent Cezayir’in 500 km (310 mil) doğusundaki liman kenti Skikda’da 20 Ocak 2004’ün başlarında meydana gelen patlamanın ardından alevler gökyüzünü aydınlattı. Kurtarma ekipleri Salı günü kayıp işçiyi enkazda aradılar. Pazartesi akşamı ana gaz tesislerinde meydana gelen büyük patlamanın ardından 23 kişi öldü.
Standartlarımızın, devletimizin yasalarına göre kazanların harici bir kurum tarafından düzenli olarak denetlenmesini sağladığını söyleyebiliriz; ve bu nedenle standartlarımız ve denetim süreçlerimiz daha iyi. Ancak bu, Skikda olayını bizim için hiçbir dersi olmayan bir olay olarak bir kenara atmamız gerektiği anlamına gelmez. Bu olayla ilgili mevcut ayrıntılar, sigorta eksperleri tarafından yapılan tavsiyelerin nasıl uygulanacağı, acil durumlara nasıl yanıt verileceği vb. konularda oldukça faydalı ve uygun dersler sağlar.