İnsan Hataları, Organizasyon Kültürü ve Liderlik
Endüstri ile ve daha özel olarak petrol ve gaz endüstrisi ile olan son kırk yıllık ilişkimde, bazı büyük felaket başarısızlıklarına tanık oldum. Şans eseri, bazı önemli olaylarla ilgili birkaç soruşturmaya katılma fırsatım oldu. Olay incelemelerinin bir kısmı tarafımca ekip lideri olarak, bir kısmı da soruşturma ekibinin bir üyesi olarak gerçekleştirilmiştir. Hindistan’da Petrol Endüstrisi Güvenlik Müdürlüğü Başkanı olarak rolümde çığır açan tavsiyelerin uygulanmasını ve pazarlama terminallerinde gerçekleştirilen iyileştirmeleri denetlemiştim.
Bölüm 8, Varlık ve mekanik bütünlük yönetimi’nde anlattığım olayların temel nedenini derinlemesine düşündüğümde ve daha yakından incelediğimde, diğerlerinin yanı sıra insan hataları/insan hataları da güvenli olmayan durumlara katkıda bulundu. En çok akla gelen soru, insanlar neden hata yapar? Yetenek eksikliğinden mi kaynaklanıyor? Bir kurumun kültürü yüzünden mi? Örgüt kültürü karşısında insan hatası olduğuna dair herhangi bir kanıt var mı?
İnsan Hatası ve Örgüt Kültürü
Bu kitaptaki diğer yazarlar vurgulamış ve daha ayrıntılı olarak, insan hatasını üç geniş kategoride sınıflandırmaya çalıştım, yani eylem/kontrol hataları, tanılama hataları ve karar hataları. Bu sınıflandırmalar, dünya çapında meydana gelen birçok olaya dayanmaktadır. Eylem veya Kontrol hataları, uygun eylemlerin yapılmaması veya yanlış eylemler ve/veya bazı kontrollerin atlanması nedeniyle oluşur.
Sistem ve prosedürlere uygunluğun sağlanması açısından oldukça önemli olan kontroller; kontroller, standart işletim prosedürlerinin (SOP’ler) göz ardı edilmemesini veya saygısızlık edilmemesini sağlamak için çok önemlidir. Kontroller, ne kadar önemsiz olursa olsun, sistemi iyi durumda tutar. Teşhis hataları, verilerin yanlış yorumlanması ve dolayısıyla uygun düzeltici eylemlerin gerçekleştirilmesinde yargısal hatalar nedeniyle meydana gelir.
Karar hataları ise yanlış kararları özetler. Yanlış karar verme veya zamanında karar vermeme operasyonları olumsuz etkiler. Ve son derece yanıcı ürünlerle ve karmaşık işlemlerle uğraşan bir endüstri, doğru karar vermede herhangi bir gecikme, yıkıcı sonuçlara yol açabilir.
İşletmede örgüt kültürü nedir
Destek kültürü nedir
Cameron ve Quinn örgüt kültürü
Örgüt kültürünün UNSURLARI
Örgüt kültürü modelleri
Rol kültürü nedir
Örgüt kültürü makale
Örgüt kültürü PDF
Bir örnek vereyim. Çatlama reaksiyonları doğada ekzotermiktir. Rafineri veya petrokimya birimlerinde, bir hidrokraker biriminde (HCU) veya DHDT biriminde şunları söyleyin: kaçak reaksiyonlar o kadar ciddi operasyonel bozulmalara yol açar ki, kontrol edilmezse büyük bir felaketle sonuçlanabilir. Sıcaklık artışı o kadar kontrolsüz ve hızlı olabilir ki, nihayetinde reaktörün kalın çelik metalürjisi, hidrojenin atmosfere kaçmasına neden olabilir.
Hidrojen ve hidrokarbon buharlarının bu kadar yüksek basınç ve sıcaklıklarda salınması, tesiste büyük bir felaket olayına yol açabilir. HCU normalde 120 150 barda, 350 C 400 C sıcaklıkta, oldukça yanıcı ve patlayıcı hidrojen gazı ortamında çalışır.
Bu tür ağır koşulları hem kontrol etmek hem de hafifletmek için, yani. HCU ünitesindeki kaçak reaksiyonlar, tasarımda birkaç katman koruma sistemi öngörülmüştür. Adımlar, reaktör yataklarında hidrojen söndürmenin arttırılmasını; HCU reaktörünün akış yukarısında fırını kesin; beslemeyi geri çekin ve/veya alevlenmek için sistemin basıncını boşaltın vb.
Hidrojenle söndürme, reaktör yatağına bir soğutucu olarak etki eder ve katalizör yatağındaki hidrojen söndürme akışının arttırılması, reaktörün soğutulması ve böylece katalizör yatak sıcaklığındaki anormal artışın önlenmesi amaçlanır. Yukarıdaki adımın katalizör yatağı sıcaklığındaki hızlı artışı durdurmaması durumunda, reaktöre herhangi bir ilave ısı girdisini kesmek için hemen hemen reaktörün yukarısındaki fırının kesilmesi gerekir.
Yaklaşan hasarı durdurmak için bir sonraki adım, üniteyi kapatmakla eşdeğer olacak beslemeyi geri çekmektir. Bir süpervizörün yaptığı nihai seçim, teknik olarak reaktör basıncını rafinerinin alev başlığına boşaltmak olarak adlandırılan reaktör basıncını serbest bırakmaktır.
Normal olarak, basıncı 21 kg/cm2’de boşaltmak için iki boşaltma valfi sağlanır, birinci boşaltma valfi basıncı 7 kg/cm2’de ve ikincisi 14 kg/cm2’de reaktörün basıncı tamamen düşene kadar serbest bırakır. Basınçsızlaştırma, hidrojen kısmi basıncında ciddi bir azalma sağlar ve böylece ekzotermik reaksiyonun veya kaçak reaksiyonun tamamen durdurulduğunu teyit eder. Ancak önlem almada gecikme, büyük bir felaket dahil olmak üzere ünitede ciddi hasara neden olabilir.
Bunlar, kaçak reaksiyonları yönetmek için bazı tasarım hükümleridir ve HCU birimindeki denetçilere, resmi operasyon sorumluluğu verilmeden önce bu tür acil durumları ele almaları için eğitim verilir. Kulağa oldukça basit geliyor, ancak yazarın deneyimine göre böyle bir durum ortaya çıktığında, bu aşırı bir acil durumdur.
Bir süpervizör veya fabrika müdürünün önündeki ikilemler çoktur. Öyleyse, ikilemleri anlamaya çalışalım: samimi bir süpervizör/fabrika yöneticisi, tesisin kapanmasını önlemeye çalışır. HCU’yu kapatmak ve yeniden başlatmak zaman alıcı ve ciddi üretim kaybıdır.
Aklının gerisinde, fizik zihniyeti, onun bazı sert adımları atmasını engelleyen bitkiyi kapatmamaktır, yani. besleme ve basınçsızlaştırma reaktörünün geri çekilmesi. Elbette bununla birleştiğinde, süpervizör, durumu gözden geçirmek ve bir felaketi önlemek için soğukkanlı ve gerekli uzmanlığı sürdürmek gibi ön koşul özelliklerine de sahip olmalıdır.
Teşhis hatası çok önemli bir rol oynar. Yemi çekme sürecini geciktiren bir süpervizör/yönetici, katalizöre zarar verir ve aşırı koşullarda reaktörün kendisine zarar verir. Kuvvetle inanıldığına inanılan sağduyulu hareket etme yeteneği, yeteneği ve daha da önemlisi örgüt kültürü üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir ve sürekli olarak karar verme yeteneğini harekete geçirir.
Dolayısıyla ilgili sorular şunlardır: İnsan neden hata yapar? İnsan hatası aşağıdakilerden mi kaynaklanmaktadır:
1. Emniyet liderliğinin olmaması?
2. Raporlama sistemi eksikliği?
3. Çok fazla stres mi var?
4. Eğitim ve geliştirme eksikliği?
5. Motivasyon eksikliği?
6. Güvenlik kültürü eksikliği?
Bir organizasyonun güvenlik kültürü, harici ve iç motivasyon. Dış motivasyon, uyumlulukları, yasal kuralları/düzenlemeleri ve protokolleri yerine getirme talepleri tarafından yönlendirilirken, iç motivasyon taahhüdü yerine getirmekle ilgilidir: paydaşlarına, dış ve iç müşterilerine olan taahhüt.
İnce fark şu ki, ben kurallara uyuyorum çünkü uymak zorundayım, vis-a’-vis, kurallara uyuyorum çünkü uymayı seviyorum. Bu da örgütte adil bir kültürün oluşturulması ve yaygınlaştırılması açısından ciddi bir fark yaratıyor.