Örgütsel Değişiklikler
Aşağıdaki “örgütsel” değişikliklerin süreç güvenliği üzerinde doğrudan etkisi olabileceğini görmek için çok fazla zihinsel jimnastik gerektirmez:
• operatörler, bakım personeli, mühendisler, tesis denetçileri ve diğer teknik personel için belirlenen eğitim süresi;
• eğitim modüllerinin içeriği;
• yeniden eğitimin sıklığı ve kapsamı;
• teknik personelin kadro pozisyonlarında değişiklik;
• vardiya personelindeki veya vardiya sürelerindeki değişiklikler;
• tatil kapsamı ve fazla mesai tahsislerindeki değişiklikler;
• teknik personelin sayıları ve/veya yeterlilik seviyeleri; ve
• yeni teknolojinin, kimyasalların, katalizörlerin veya ekipmanın tanıtımı
Yeterli personel eğitimi olmadan.
MoOC, genel PSM güdümlü MOC sisteminin bir parçası olarak mı uygulanmalı yoksa bağımsız bir sistem olarak mı uygulanmalı, en iyi karar şirket veya fabrika sahası yönetimi tarafından verilecek bir konudur. Bu tür kararlarda olduğu gibi, her yaklaşımın artıları ve eksileri vardır.
Genel olarak bir proses tesisi veya ekipmanla ilgili MOC’nin işlenmesinde yer alan konu uzmanları ve paydaşların, MOOC’nin genel MOC sistemine dahil edilmesi durumunda diğer uzmanları dahil etmesi gerekecektir. İnsan faktörleri mühendisliği, ergonomi ve iş sağlığı ile ilgili soruları içeren ayrı gözden geçirme kontrol listelerinin geliştirilmesi ve kullanılması gerekecektir.
“Küçük” Değişiklik
Diğer herhangi bir sistem veya prosedür gibi, sağlam bir MOC sisteminin başarılı bir şekilde uygulanması, yalnızca MOC prosedüründe verilen gereksinimlerin yorumlanması ve uygulanmasında sağduyu ile başarılabilir. Bilgiççe uygulanırsa prosedür başarısız olmaya mahkumdur. Önemli olan “mektup” değil “niyet”tir.
Belirli bir MOC sistemiyle ilişkili genel iş yükünü azaltmak için, bazı uzmanlar iki değişiklik kategorisinin kullanılmasını savunmuştur: küçük değişiklikler ve büyük değişiklikler. Uygulamada, bu çözülmesi oldukça zor bir alandır. Diğer şirketlerde, “küçük” veya “küçük” bir değişikliği neyin oluşturduğunu tanımlamaya yönelik çok sayıda girişimde bulunuldu, böylece bunlar için daha az katı inceleme gereklilikleri belirleyebilirler. Ancak, yazarın görüşüne göre, henüz kimse gerçekten başarılı olmadı.
Metrik ölçü birimleri
Emperyal ölçü birimleri
Metrik sistem Tablosu
Emperyal sistem
Kanada metrik sistem
Metrik sistem örnekleri
İngiltere ölçü birimleri
İngiliz birim sistemi
Örneğin, bir tanım kümesi aşağıdaki gibidir:
• Büyük Değişiklik: birden fazla disiplinden girdi gerektiren ve çok sayıda PSI belgesinin güncellemelerini içerebilen geniş kapsamlı bir değişiklik.
• Küçük Değişiklik: minimum teknik inceleme gerektiren sınırlı bir kapsam değişikliği; küçük bir değişiklik genellikle bir veya iki belirli PSI belgesinin güncellenmesine neden olur.
Bu tanımlar kağıt üzerinde makul görünse de pratikte uygulanması son derece zordur. Bazen değişikliğin o kadar basit olduğunu ve resmi bir incelemenin gereksiz olduğunu düşünüyorsanız, bir MOC sistemini sağlam yapan şeyin özünü gerçekten kavramamışsınızdır. Sağlam bir MOC sisteminin temel taşı, hiçbir değişikliğin “küçük” olmamasıdır. Veya başka bir deyişle, bir değişiklik “küçük” görünebilir, ancak bu, etkisinin önemsiz olduğu anlamına gelmez. Trevor Kletz (tanınmış bir PSM Gurusu) bunu kitaplarında bildirilen birkaç olaydan oldukça iyi örneklemişti.
Metrik emperyal birimlerin dönüştürülmesinde küçük hata: Bir hidrokarbon ürün depolama tankının büyük bir geri dönüşünden ve kontrolünden sonra, metrikten İngiliz birimlerine dönüştürülürken tank yüksekliği, güvenli çalışma sıvısı seviyesi kaydedilirken hafif bir hata yapıldı, ve tankı besleyen pompaları otomatik olarak kapatarak tankın taşmasını önlemeye yönelik acil durum kapatma ayarı vardır.
Tank aşırı dolduruldu; kabuk ve çatı arasındaki kırılabilir eklem ayrıldı (bu senaryoda yapmak üzere tasarlandığı gibi) ve bent içinde hidrokarbon salındı. Neyse ki, ateşleme yoktu; dökülme, dışarıdan bir operatör tarafından hızlı bir şekilde fark edildi ve dökülme acil durum protokolü başlatıldı.
Biraz daha uzun termovel tüpü: Bir proses kolonu üzerindeki bir termovel tertibatında biraz daha kalın bir pul kullanılması nedeniyle, kuyunun etkin uzunluğu biraz arttı. Bu, termokuplun temas noktasına ulaşamamasına ve dolayısıyla prosesin bozulmasına ve ürün kalitesi kaybına neden olan sıcaklığı doğru bir şekilde tespit edememesine neden oldu. Bu durumda sorun giderme, aynı zamanda, temel nedenin olağandışı doğasından dolayı zorlu bir meydan okuma sunmuştur.
Sadece farklı bir O-ring malzemesi: Proses gazı hizmetinde olan boru bağlantılarında vitondan yapılmış O-ringler kullanılıyordu. Proses gazı, O-ring malzemesinin seçimi sırasında fark edilmeyen bir gerçek olan eser miktarda amin içeriyordu. Bir süre sonra, amin varlığı bozulur viton O-halkaları kırılgan hale gelir ve ardından hizmette başarısız olur.
Böyle bir O-ring arızalandığında büyük bir proses gazı salınımı meydana geldi. Neyse ki, salınan gaz, güvenlik ve sağlık maruziyeti açısından ciddi bir etki yaratmadan tutuşup dağılmadı. Genel kayıp, onarımlar için ünitenin kapatılmasından kaynaklanan iş kesintisi ile sınırlıydı.
Bir ekipman parçası üzerindeki etiket gibi bir öğe, yalnızca “küçük” bir şey olarak kabul edilebilir. Aksini öğrenmek ABD’li büyük bir petrol şirketine milyonlarca dolarlık bir yangına mal oldu—Sünger Kule Ateşi [10]. Ders bize ücretsiz geliyor. Neler olduğunu burada kısaca anlatmakta yarar var.
Bir darboğaz giderme projesinden sonra, sünger yağının akışı, “6-in” etiketli bir valf tarafından kontrol edildi. tam döşeme.” Ancak operasyonlar, valfi kontrol konumunda tutmak için valf etrafındaki baypasın çatlayarak açılmasını gerekli buldu. Bunun arkasındaki birincil neden, valfin “6-in” olarak etiketlenmesine rağmen idi. tam trim”, aslında bir “6 inç” idi. Yarım trim” valfi, böylece içinden geçebilecek maksimum akışı sınırlar.
Normal çalışma için “baypas valfini kırarak açmanın” doğası gereği güvenli olmayan bir uygulama olduğunu ve norm haline gelmesine izin verilmemesi gerektiğini unutmayın. Bu kontrol sorununu çözmek için valf yeni bir 8 inç ile değiştirildi. tam trim valfi. Tasarımcı, eğer bir 6-inç olduğu sonucuna vardı. tam trim valfi (yanlış etiketlendiği gibi) akışı idare edecek kadar büyük değildi, o zaman kontrol valfinin boyutunu 8-inç’e çıkarmaya ihtiyaç vardı.
Uygun bir MOC incelemesi yapılmış olsaydı, gerçek valfin 6 inç olduğu ortaya çıkacaktı. yarım trim ve sadece tam trimin değiştirilmesi yeterli olurdu. Bununla birlikte, bu anda valf 8 inç ile değiştirildi. tam trim boyutu. Bu, yeni valf sadece %25 valf açıklığında çalışmasına rağmen büyük bir problem olmadan çalıştı. Ve bir gün, ortam sıcaklığı aniden düştü.
Kontrol sistemi, ortam sıcaklığındaki bu ani düşüşe tepki verdi, ancak valf kararsız bir noktaya ulaştı ve hızla açılıp kapanmaya başladı. Bu, boru sisteminde ciddi bir dalgalanmaya ve büyük bir titreşime neden olarak flanş sızıntılarına, muhafaza kaybına ve ardından ateşlemeye neden oldu ve ardından büyük bir yangın çıktı.