Ciddi Kazalar
“Her ciddi kaza benzersizdir, çünkü her biri yalnızca bir kez meydana gelen çeşitli unsurlar içerir”. Bazı olaylar o kadar tuhaftır ki, olayın ders öğrenme açısından nasıl değerli olabileceğini anlamak başlangıçta zordur. Buna bir örnek, Petrobras’a ait, çok kısa bir süre içinde (2 saatten az) eğilip alabora olan neredeyse yeni bir açık deniz platformuydu.
Açık deniz tesisleri olmayan kuruluşlar için doğal bir eğilim, bu olayın kendilerini çok az ilgilendirdiğini varsaymak olacaktır. Bununla birlikte, bu olayı araştıran soruşturma komisyonunun tavsiyelerinden ikisi aşağıda verilmiştir:
• Üretim alanlarının işletimi, bakımı ve denetimi, platform altyapısı ve stabilite kontrolü ile ilgili sorumlulukların tanımını iyileştirin. Örnekler: İşleme faaliyetleriyle bağlantılı ekipman tesislerinin denetimi/işletilmesi (Atık Yağ Tankı, EDT); balast ve altyapı ekipmanlarının işletilmesi.
• Bürokratik faaliyetlerini azaltmak ve odaklarını aşağıdakiler gibi operasyonel faaliyetlere yoğunlaştırmak için denetçilerin işlevlerini gözden geçirin: devam eden operasyonlar; rutin olmayan ayarlamalar; uyarı veya güvenlik özelliklerinden kaynaklanan kısıtlamalar; karmaşıklığı veya riski kişisel müdahaleyi gerektiren operasyonel prosedürler.
Yukarıdaki tavsiyelere göre, olay açık denizde gerçekleşmiş olsa bile, sadece karada faaliyet gösteren kuruluşlar için geçerli olacak birçok eylem unsuruna sahip olabilir.
Birleşik Krallık’ta, açık deniz endüstrisi, iyi bilinen Piper Alpha felaketinin ardından birçok risk azaltma önlemi uyguladı ve bunun sonucunda, Piper Alpha’yı takip eden dönemde güvenlik performansları istikrarlı bir şekilde arttı. Bununla birlikte, dünyanın Piper Alpha ve Petrobras olaylarından alınan derslerin hala uygulanması gereken başka birçok yeri var.
Bu tür bir olayı zaten yaşadık. Bu oldukça inanılmaz görünebilir, ancak daha önce bir olay yaşadıysanız, kısa bir süre sonra aynı türden bir olayın başınıza gelme olasılığının istatistiksel olarak daha düşük olduğuna inananlar var! Bu sonuca, birim zamanda meydana gelen iki kayıp olayının olasılığının, sadece bir olayın meydana gelme olasılığından daha az olduğunu belirten istatistiksel teorinin yanlış uygulanmasıyla varıyorlar. Bir olay meydana geldiğinde, istatistiksel teorinin tekrarı önleyemeyeceğini fark edemezler; etkili iyileştirici tedbirlerin uygulanması olacaktır.
Bu sadece bizim başımıza gelemez. Çernobil, Challenger uzay mekiği, Columbia uzay mekiği, kayıp Mariner Mars sondası, Harold the Enterprise’ın batması, Londra’daki Kings Cross metro istasyonunda yangın, Rus tren felaketi ve havacılık olayları gibi olayları düşünün. Bu tür olayların proses kimyası veya petrol ve gaz endüstrisinde meydana gelemeyeceği iddia edilebilir, çünkü işimizin doğası yukarıda örneklenen olaylara karışan organizasyonlardan oldukça farklıdır.
Bununla birlikte, bu olaylara gazete manşetlerinin ötesinde, katkıda bulunan bazı faktörlere ve kök nedenlere bakmak yeterlidir, birçok genel ilke ve ders olduğu (özellikle insan hatasını en aza indirme ve eğitim yapma alanında) oldukça açık hale gelecektir. daha etkili ve ilgili) diğer endüstrilerde, organizasyonlarda veya ülkelerde meydana gelen olaylardan öğrenilebilir.
Bu noktayı bir örnekle açıklayalım. Nijerya’da petrol şirketlerine ait kros ürün transfer boru hatlarında delikler açarak tenekelerini mazot veya benzinle doldurmaya çalışan yüzlerce insanın ölümüyle sonuçlanan olayları birçok kez duyduk.
Bu olaylarda kaçan/dökülen sıvı tutuştu ve sızıntı bölgesi çevresinde toplanan insanları yutan büyük yangınlara neden oldu. Görünüşte buna vandalizm neden olduğu için, bizim durumumuzda veya ekonomik olarak gelişmiş diğer ülkelerde bunun gerçekleşemeyeceği söylenebilir.
Bununla birlikte, vurgulanması gereken şey, bu vakalardaki çok sayıda can kaybındaki diğer bir nedensel faktörün, bu faaliyete katılan kişilerin içerdiği tehlike konusunda tam bir farkındalık eksikliğinden kaynaklandığı gerçeğidir.
Benzer bir tehlike, yoğun karayolu trafiğinin veya konut geliştirmelerinin hidrokarbon boru hatlarımıza veya diğer petrol ve gaz tesislerimize çok yaklaşmasına izin verildiğinde ortaya çıkar. Aynı şekilde, insanlar tatil çadırlarını hatlarımıza ve petrol sahası tesislerimize yakın kurduklarında daha endişe verici bir durum ortaya çıkıyor.
Diz Çökme Reaksiyonu
Bazen büyük bir kayıp olayı meydana geldiğinde ve bu nedenle medyanın hype tarafından körüklenen önemli bir kamu endişesi geliştirdiğinde, ilgili sektörlerdeki yöneticiler sadece bir anlık tepki olarak tanımlanabilecek şeyi sergilemek zorunda kalabilirler. Pratikte etkili olmayabilecek, alelacele geliştirilmiş etki azaltma önlemleri ortaya atıyorlar.
Ve yavaş yavaş, olayın hatırası halkın zihninde kaybolduğunda ve medya baskısı hafiflediğinde, bu tür tüm hafifletme planları bir kenara bırakılır, çünkü bunlar hiçbir zaman doğru dürüst düşünülmemiş ve hiçbir zaman uygulanabilir ve etkili önlemler olarak geliştirilmemiştir. Aceleci tepki, yalnızca potansiyel kamu endişesini yatıştırmak, medyayı uzak tutmak ve Yönetim Kurulu’nu sessiz tutmak içindir.
Bunu gösteren bir örnek, 23 Mart 2005’te 15 ölüm, 180 yaralanma ve fabrikanın yanı sıra rafineri çitinin dışındaki mülklerde büyük hasarla sonuçlanan, şimdilerde iyi bilinen BP Texas City rafinerisi patlaması ve yangınıdır ( 8 km uzaklıkta bulunan bazı evlerin camlarının patlama sonucu kırıldığı bildirildi).
Bu olayla ilgili haberler ve nasıl olduğu hakkında bazı söylentiler medya tarafından yayınlandığında, birçok şirket buna ani tepkilerini gösterdi. Hidrokarbonların (güvenli bir mesafeden alev almak yerine) sahada boşaltılmasıyla ilişkili tehlikeler, BP Texas City olayından önce bile sektörde iyi biliniyordu.
Yine de birçok şirket, hidrokarbonları alevlerde yakmak yerine havalandırmalardan tahliye eden herhangi bir tesislerinin olup olmadığını belirlemek için şirket içi incelemeler yapmaya başladı. Elbette bu tür incelemeler, bir yerde büyük bir olayın olmasını beklemeden bu şirketler tarafından yapılmalıydı.
Diz çökme reaksiyonu tek başına kötü bir şey değildir. Sorun şu ki, bu kadar aceleci davranarak şirketimiz için doğru seçimleri yapamayabiliriz; ve ikincisi, çabalarımız zamanla söner. Hidrokarbonların sahada tahliyesi, olayın nedenselliğinde sadece bir faktördü. CSB soruşturma raporu, endüstrinin bu olaydan öğrenmesi gereken birçok ders olduğunu gösterdi.
Dikkate değer bir tanesi, periyodik duruşlar ve çalıştırmalar sırasında geri dönüşleri ve denetim faaliyetlerini yürütmek üzere görevlendirilen büyük işgücünü (yükleniciler ve şirket çalışanları) barındırmak için geçici treylerlerin ve portakabinlerin yerleştirilmesine yönelik tamamen yeni bir yaklaşımın geliştirilmesiydi.