Vaka Çalışması : Hassasiyetlerin ve Özgünlüklerin Birleştirilmesi
20 çalışmanın duyarlılıkları ve özgünlükleri sunulmuştur. Grafikten, duyarlılıkların nispeten homojen olduğu (neredeyse tüm güven aralıkları örtüşmektedir) görünürken, özgüllüklerin büyük ölçüde heterojen olduğu açıkça görülmektedir.
En basit analiz, çalışmalar arasında duyarlılık ve özgüllük tahminlerini ayrı ayrı bir araya toplar, ancak yalnızca tanı eşiğinde bir değişiklik yoksa uygundur. Tüm bu çalışmalar endometriyal kalınlıkların 5 mm'lik bir kesim noktası kullandığını iddia etse de, makine kalibrasyonu ve ölçüm tekniğindeki farklılıklar nedeniyle teşhis eşiğinde gözlemlenmeyen varyasyonların ortaya çıkması hala mümkündür.
20 çalışma boyunca duyarlılıklar ve özgüllükler arasındaki korelasyonu hesaplayarak bir eşik etkisini kabaca test edebiliriz. Duyarlılıkların ve özgüllüklerin normal olarak dağılmadığı durumlarda parametrik olmayan bir korelasyon tercih edilir: bu veriler için Spearman's rho'nun istatistiksel olarak anlamlı olmayan (P=0.6) 0·14 olduğu tahmin edilmektedir.
Duyarlılık
Yukarıda verilen formüller kullanılarak, birleştirilmiş duyarlılık ve standart hatası tahminleri bulunur. Ki-kare testi için beklenen minimum frekansların varsayımı karşılanmadığından (çoğu çalışmada yanlış negatif sayısı için beklenen değerler 5'ten az olduğundan), çalışmalar genelinde duyarlılıkların homojenliğini kontrol etmek için bir ki-kare testi kullanmak zordur. ve Fisher'in kesin testinin 220'lik bir tabloda hesaplanması, sayısal olarak önemsiz değildir.
Alternatif olabilirlik oranı testi, 19 serbestlik derecesinde 31.2'lik bir ki-kare değeri verir (P=0.04). Bu resmi olarak istatistiksel olarak anlamlı olsa da, sonuçlar arasındaki heterojenlik derecesi küçüktür ve yirmi çalışmadan yalnızca biri (Dorum) genel değeri kendi güven aralığına dahil etmez.
ROC grafiğindeki yatay çizgi, bu özet tahmine karşılık gelir ve çalışmaların çoğuna makul ölçüde yakındır. Bu nedenle, 0·958'lik genel duyarlılık tahmini makul bir özet gibi görünmektedir ve testin endometriyal kanseri saptamada kullanım için uygun şekilde yüksek duyarlılığa sahip olduğu sonucuna varabiliriz.
Özgüllük
Duyarlılıklarla aynı hesaplamaları takiben, ortalama özgüllüğün genel tahmini (%95 GA) 0.608'dir (0.590 ila 0.626). Bununla birlikte, bir ki-kare testi (2=201, df=19, P<0,001)'de gözlemlenen heterojenliğin istatistiksel önemini doğrular.
Çalışmalar arasındaki farklılıklardan kaynaklanan ekstra belirsizlik, aşırı yayılımı hesaba katan bir lojistik modelin kullanılmasıyla dahil edilebilir. Bu, (0.549 ila 0.664) güven aralığı üretir; Orijinal Tahmin.
Çalışmalar arasındaki büyük heterojenlik, birçok çalışmanın sonuçlarının özet özgüllüğünden biraz uzakta olmasıyla açıkça görülmektedir. Böyle bir durumda, özgüllükleri bir araya toplamak muhtemelen hiç uygun değildir ve özgüllüklerin değiştiği görülen [0·267 ila 0·875] aralığını tanımlayarak heterojenliği not etmek en iyisi olabilir.
Olasılık Oranlarının Havuzlanması
Olabilirlik oranları, olasılık oranlarıdır ve bir meta-analizde risk oranları olarak ele alınabilir (ancak RCT'lerde olduğu gibi satırlar arasında değil, 22 tablosunun sütunları arasında hesaplanmıştır). Olabilirlik oranlarının ağırlıklı ortalaması, standart Mantel-Haenszel veya ana hatlarıyla belirtilen risk oranlarının meta-analizinin ters varyans yöntemleri kullanılarak hesaplanabilir. Olabilirlik oranlarının heterojenliği, istatistikleri bir meta-analizde birleştirdikten sonra standart heterojenlik testleri ile de test edilebilir.
Duyarlılık analizi örneği
Duyarlılık analizi nasıl yapılır
Yöneylem Araştırması duyarlılık analizi
Duyarlılık analizi hesaplayıcı
Duyarlılık analizi Grafik yöntem
Duyarlılık Analizi yorumlama
DUYARLILIK ANALİZİ Soruları
Duyarlılık analizi çözümlü sorular
Vaka çalışması: Olasılık oranlarının birleştirilmesi
Olasılık oranları, duyarlılık ve özgüllüğe ilişkin özet tahminlerden veya meta-analizin risk oranı yöntemleri kullanılarak her çalışma için hesaplanan olasılık oranlarının havuzlanmasıyla tahmin edilebilir (bkz. Bölüm 15). Havuzlama yöntemi, çalışmalar arasındaki olabilirlik oranlarındaki heterojenliğin araştırılmasına izin verdiği ve yukarıda hesaplanan güvenilmez özgüllük tahminini kullanmadığı için tercih edilir.
Mantel-Haenszel yöntemini kullanarak pozitif olabilirlik oranlarını birleştirmek, 2.38 (2.26 ila 2.51) genel bir tahmin (%95 GA) verir. Ancak, özgüllüklerde olduğu gibi, çalışmalar arasında pozitif olabilirlik oranlarında önemli bir heterojenlik vardır (Cochran's Q=187, df=19, P<0.001) ve 2·38 tahmini, 8'in %95 güven aralığının dışındadır. 20 çalışma.
Aradaki çalışma varyasyonu, DerSimonian ve Laird rastgele etkiler modeli kullanılarak dahil edilebilir (pozitif LR (%95 GA): 2,54 (2.16 ila 2·98)) ancak yine bu tür heterojen sonuçları birleştirmenin mantıklı olup olmadığı tartışmalıdır. Özet pozitif olabilirlik oranının, çalışma değerlerinin çoğundan biraz uzakta olduğu oldukça açıktır.
Bununla birlikte, olabilirlik oranının resmi bir havuzlanmış tahmininin sunulup sunulmadığına bakılmaksızın, çalışmalar genelindeki pozitif olabilirlik oranlarının değerlerinden (hepsi 10'un oldukça altındadır) pozitif bir test sonucunun varlığına dair ikna edici kanıt sağlayamayacağı açıktır.
Negatif olabilirlik oranları, önemli bir heterojenlik kanıtı göstermez (Cochran's Q=27.9, df=19, P=0.09), Mantel-Haenszel havuzlanmış tahmini (%95 GA) 0.09 (0.06 ila 0) ·13) ve ROC grafiğindeki özet satırı, çalışma sonuçlarının çoğuna yakındır. Bu bulgu, 5 mm'den daha küçük bir EVUS ölçümünün endometriyal kanseri ekarte eden makul derecede ikna edici kanıtlar sağlayabileceğini gösterdiği için çok faydalıdır.
EVUS'si 5 mm'nin altında olan bir kadında endometriyal kanser olasılığı, postmenopozal vajinal kanama ile başvuran kadınlarda endometriyal kanserin lokal prevalansına bağlıdır. 20 çalışmadaki %13'lük ortalama prevalansı alarak ve Bayes teoremi1,3,11 uygulayarak, EVUS ölçümü <5 mm olan kadınların yalnızca %1,3'ünün endometriyal kansere sahip olacağını aşağıdaki gibi tahmin edebiliriz.
Belirli klinik örnek için, olabilirlik oranlarının havuzlanması, muhtemelen bu çalışmalardan elde edilen en önemli klinik özet bilgileri sağlar.
Vaka çalışması : Tanısal olasılık oranlarını birleştirmek
Tanısal eşikten bağımsız olarak sabit tanı olasılık oranlarını varsayan bir model, duyarlılığın özgüllüğe eşit olduğu azalan bir çapraz çizgi etrafında simetrik olan bir özet ROC eğrisine karşılık gelir. 20 çalışmanın tümünün duyarlılıkları özgüllüklerden daha yüksek olduğundan, 20 çalışmanın tümünün sonuçları ROC grafiğinde bu diyagonal çizginin üzerindedir. Bu durumda simetrik bir özet ROC çizgisi savunulabilir.
Odds oranlarını birleştirmek için Mantel-Haenszel yöntemini kullanarak bir özet tanısal olasılık oranının hesaplanması, 28·0 (18·2 ila 43·2) bir tahmin (%95 GA) verir. Büyük bir heterojenlik kanıtı yoktu (Cochran's Q=22.0, df=19, P=0.3), bu nedenle bu tanısal olasılık oranı, çalışmalar arasında tanısal performansın makul ölçüde tutarlı bir özet ölçüsü gibi görünmektedir.
Tanısal olasılık oranı, rakamlara bakılarak (duyarlılık=0.95 ve özgüllük=0.60 ise DOR'nin 28.5 olacağını gösterir) veya özetin grafiğini çizerek duyarlılıklar ve özgüllükler açısından yorumlanabilir.
Bununla birlikte, duyarlılık ve özgüllüğün benzersiz bir ortak özet tahmini yoktur: yalnızca diğerinin değerine bağlı olarak bir değerin özet tahminini elde etmek mümkündür.
Meta-regresyon: Tedavi Etkilerindeki Gradyanların İncelenmesi
Bir meta-analizde yer alan klinik deneyler, genellikle sonucu değiştirmesi beklenen bir şekilde farklılık gösterir. Kolesterol düşürme denemelerinde, elde edilen kolesterol düşürme derecesi çalışmalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterir ve koroner kalp hastalığı mortalitesindeki azalma, kolesterolde daha büyük düşüşlerin sağlandığı denemelerde daha fazladır.
Bu tür derecelendirilmiş ilişkilendirmeler, bir risk faktöründe daha büyük değişikliklere bağlı olarak daha büyük faydaların beklendiği durumlarla sınırlı değildir. Örneğin, akut miyokard enfarktüsünden sonra trombolitik tedavi durumunda, tedaviden önceki gecikme ne kadar uzun olursa, trombolizden kaynaklanan fayda o kadar küçük olur.
Burada, sonuç ile kullanılan tedavinin bir özelliği arasındaki dereceli ilişki görülmektedir. Böyle bir gradyanın varlığı, sonuçlardaki farklılıkların daha güçlü bir şekilde incelenmesine izin verir, çünkü küresel heterojenliğin kanıtı için daha az güçlü bir test yerine eğilim için istatistiksel bir test yapılabilir. Yaş veya takip süresi gibi çalışma gruplarının diğer özellikleri bu şekilde kolaylıkla analiz edilebilir. Yukarıda bahsedildiği ve ayrıntılı olarak tartışıldığı gibi, bu tür analizler, yayınlanmış özet istatistikler yerine genellikle bireysel katılımcı verilerinin kullanılmasını gerektirecek (veya bu verilerle güçlendirilecektir).
Meta-Analizde Risk Sınıflandırması
Genellikle belirli bir tedavi etkisi ile ilgili olan bir faktör, tedavinin önlemeyi amaçladığı olayın meydana gelme riskinin altında yatan risktir. Yüksek risk altındaki hastaların düşük riskli hastalardan daha fazla fayda sağlaması sezgisel olarak mantıklıdır. Örneğin, kolesterol düşürme denemelerinde, hasta grupları, kalp krizinden kurtulan ve brüt hiper-kolesterolemililerden orta derecede yüksek kolesterol düzeylerine sahip sağlıklı asemptomatik bireylerden oluşan gruplara kadar uzanmaktadır.
İlk grubun koroner kalp hastalığından ölüm oranları, ikinci grupların ölüm oranlarından 100 kata kadar daha yüksek olmuştur. Tüm nedenlere bağlı ölüm açısından tedavinin sonucu, nispeten düşük riskli bireyleri içeren araştırmalara kıyasla, yüksek risk altındaki katılımcıları içeren çalışmalarda daha olumlu olmuştur. Buna katkıda bulunan iki faktör vardır.
Birincisi, yüksek riskli katılımcılar arasında, ölümlerin büyük çoğunluğu, kolesterolün düşürülmesiyle riski azaltılan koroner kalp hastalığından olacaktır. Koroner kalp hastalığı (KKH) mortalitesinde %30’luk bir azalma bu nedenle toplam mortalitede neredeyse eşdeğer bir azalmaya dönüşür. Düşük riskli katılımcılarda ise ölümlerin yaklaşık %40’ı çok daha küçük bir oranda KKH’den olacaktır.
Bu durumda, KKH mortalitesinde %30’luk bir azalma, tüm nedenlere bağlı mortalitede çok daha küçük, yaklaşık %10’luk bir azalmaya dönüşecektir. İkinci olarak, tedavinin herhangi bir zararlı etkisi varsa, düşük risk grubunda kolesterol düşürmenin yararlarından daha ağır basabilirken, kolesterol düşürmeden önemli bir fayda sağlanan yüksek riskli hastalarda durum böyle olmayacaktır. . Kolesterol düşürücü denemelerin yakın tarihli bir meta-analizinde, bu durum fibratların kullanıldığı denemeler için belirgindi, ancak diğer ilaçların kullanıldığı denemeler için değildir.
Risk düzeyi ile elde edilen fayda arasında benzer bir ilişki, diğer tıbbi tedavi türleri için yapılan meta-analizlerde görülebilir. Bu nedenle, akut miyokard enfarktüsünden sonra aspirin gibi antiplatelet ajanların kullanımı tüm nedenlere bağlı mortalitede %23’lük bir azalma sağlarken, birincil önleme ortamında mortalitede yalnızca (anlamlı olmayan) %5’lik bir azalma vardır.
Bu, düşük riskli bireyler arasında yararlı etkileri dengeleyen, ancak daha yüksek risk altındakiler arasında olmayan antiplatelet ajanların kullanımına bağlı olarak hemorajik inme riskindeki küçük bir artışı yansıtıyor olabilir. İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunun zidovudin ile tedavisi durumunda, AIDS hastaları arasında bildirilen tek çalışmada göreceli ölüm riskinde büyük bir azalma görülmüştür.
Bununla birlikte, yedi çalışmanın meta-analizinde, HIV enfeksiyonu seyrinin erken dönemlerinde zidovudin kullanımının herhangi bir uzun vadeli sağkalım yararı ile ilişkili olmadığı görüldü. Farklı risk seviyelerindeki gruplarda sonuçların çok farklı olduğu durumlarda, tedavinin etkisinin genel bir tahmininin hesaplandığı bir meta-analiz yapmak uygun değildir.
Örneğin, zidovudin denemeleri durumunda, sekiz denemenin hepsinden elde edilen genel etki tahmini (olasılık oranı 0.96, %95 güven aralığı [CI] 0.75 ila 1.22), bu çalışmada görülenden çok farklıdır. sadece AIDS hastaları arasında deneme (olasılık oranı 0.04, %95 GA 0.01 ila 0.33). AIDS’li hastalar arasında daha fazla deneme yapılmış olsaydı, genel etki oldukça faydalı görünecekti. Tersine, asemptomatik hastalar arasında daha büyük denemeler yapılmış olsaydı, genel etki tahmini etrafındaki güven aralıkları, AIDS hastalarına uygulandığında yanıltıcı olabilecek herhangi bir yararlı yararı dışlar.
Risk Sınıflandırmasındaki Sorunlar
Belirli bir alanda çok sayıda araştırma yapıldığında, bireysel denemeler düzeyinde risk sınıflandırması yapmak mümkündür. Bu, kolesterol düşürme durumunda, denemelerin kontrol kolundaki KKH ölüm oranı, tabakalandırma değişkeni olarak kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Bu sınıflandırma klinik kullanım içindir, çünkü bu hastaların tedavisiz KKH ölümü riskidir, yani klinisyenin hastaların terapötik kolesterol düşürmeden fayda sağlayıp sağlayamayacağına karar vermek için kullanmak isteyeceği risk seviyesidir.
Analiz, bir lojistik regresyon analizinde tedavi etkisi ile risk arasındaki etkileşimin incelenmesi yoluyla sürekli bir değişken olarak kontrol grubu KKH mortalite riski kullanılarak da gerçekleştirilebilir. Etkileşim için önemli bir istatistiksel test, farklı risk seviyelerinde sonuçta gerçek bir fark olduğunu gösterir.
Kontrol grubu KKH mortalitesi, her denemeden elde edilen etki tahmininin hesaplanmasına dahil edildiğinden, bir tabakalandırma değişkeni olarak kontrol grubu ölüm oranlarının kullanılması, analize potansiyel bir yanlılık getirir. Bu nedenle, şans eseri varyasyon yoluyla, kontrol grubundaki KKH ölüm oranı düşük olursa, tedavi grubundaki mortalite görünüşte artacağından, tedavinin mortalite üzerindeki görünüşte olumsuz etkileri muhtemel olacaktır.
Bu, şans oyununun yüksek kontrol grubu mortalitesine yol açtığı denemelerde daha fazla fayda (ve daha az zarar) görülmesiyle, kontrol grubundaki sonuç ölçütü ile risk seviyesi arasında bir ilişki üretecektir. Örneğin, yakın tarihli bir meta-regresyon analizinde Hoes, hafif ila orta derecede hipertansiyonu olan orta yaşlı hastalarda ilaç tedavisinden sağlanan faydanın altta yatan ölüm riskine bağlı olup olmadığını incelemiştir.