Çalışma koşulları yetersizse hatalar daha olasıdır. Bunlar tipik olarak performans şekillendirici faktörler (PSF’ler) veya performansı etkileyen faktörler (PIF’ler) olarak adlandırılır ve Tablo 15.1’de açıklandığı gibi birkaç kategori içerir.

2005’teki Texas City kazası sırasındaki bir insan hatası örneği, aynı zamanda usul ihlallerinin de olduğu kabul edilerek Kutu 15.3’te açıklanmıştır. Herhangi bir olay veya kazada birden fazla güvensiz davranış olacaktır ve bunların bir kısmı hata, bir kısmı da ihlal olacaktır.

Bu, insanların kendilerinden beklenen performansı veya aslında genellikle varsayılan mükemmel performansı nasıl elde edemediklerini açıklar. İnsan davranışını ve performansını neyin etkilediği açıkça anlaşılmadıkça, tasarlanan sistemin insanları başarısızlığa sürükleme riski vardır.

İnsanlar sistemin ayrılmaz bir parçasıdır ve bir sistem asla sadece “teknik” değildir. İnsan başarısızlığı, sistematik olarak insanlardan gerçekleştirmeleri istenen görevlerle bağlantılıdır; kullandıkları araç, gereç ve çalışma alanları; ve çevresel koşullar ve yürürlükteki organizasyonel düzenlemeler.

KUTU 15.2

Güvenli olmayan bir davranışın üstesinden gelmek için kullanılan ABC analizi

Bir petrol rafinerisindeki müteahhitler, sahadayken cep telefonlarını kullandıkları için sık sık yakalandı (ve işten çıkarıldı). Keil Merkezinden bunun neden olduğunu anlaması istendi, böylece tekrarı önlemek için önlemler alınabilir. Öncüllerin gözden geçirilmesi, kapı evinde cep telefonları için güvenli bir depolama olmadığını ortaya çıkardı; müteahhitlere hatırlatacak bir tabela yoktu, daha önceki müteahhitlerin işten çıkarıldığından habersizlerdi; ve kurallar güvenlik görevlileri tarafından pekiştirilmiyordu.

Müteahhitlerin şirketleri ve saha personeli ile sözlü teması sürdürmeleri gerekiyordu ve sabit hatlı telefonu kullanmak için kapı binasına yarım mil yürümekten başka hiçbir iletişim araçları yoktu. Güvenli olmayan davranışı tetikleyen en önemli sonuç, çalışma gereksinimlerinin bir parçası olan arama yapma yeteneğiydi. Öncüllerin her birinin üstesinden gelmek için çeşitli önlemler alındı, ancak müteahhitlere sahada kullanım için kendinden güvenli telefonlar da sağlandı. Müteahhitler daha sonra, kuralları çiğnemeden başarmaları gereken şeyi başardılar ve tekrar eden bir olay olmadı.

iso 9000 kalite yönetim sistemleri-temel esaslar terimler ve tarifler
Yükseköğretim Kalite Kurulu Nedir
ISO 9000 Kalite yönetim standartları
Kalite Güvencesi ve STANDARTLARI SLAYT
Kalite güvencesi Nedir
Kalite güvence Sistemleri Nelerdir
Kalite güvence Sistemi örnekleri
Kalite güvence Sistemi aşamaları

KUTU 15.3

Texas City kazası sırasında insan hatası

Texas City petrol rafinerisindeki bakım faaliyetinin ardından, operatörler bir süreç başlatma işlemi gerçekleştiriyorlardı. Sürecin bir kısmı, izomerizasyon (izom) sütununu altı buçuk fitlik bir seviyeye kadar doldurmayı gerektiriyordu. Operatörler, brülörlere zarar verme endişeleri (ihlal) nedeniyle sütunu altı buçuk fit seviyesinin üzerinde kasıtlı olarak doldurdu.

Bununla birlikte, daha sonra kolon, blöf tamburuna ve proses kanalizasyonuna taştığı ve ardından blöf tamburunun tepesinden döküldüğü bir noktaya kadar dolduruldu. Buhar bulutu, yakındaki bir kamyonun geri tepmesiyle ateşlendi ve bu da büyük bir patlamaya ve çok sayıda ölüme neden oldu. Hata, sütunun daha fazla aşırı doldurulmasıydı.

Katkıda bulunan PSF’ler, yönetim kurulu operatörünün yüksek ve karmaşık iş yüküydü; süreç yönlendirmeyle ilgili çelişkili talimatlar; vardiya devir teslimlerinin ve seyir defteri iletişiminin olmaması; sütunu aşırı doldurmanın tehlikeleri hakkında bilgi eksikliği ve simülatör eğitimi eksikliği; izom’a giren ve çıkan akışlar farklı kontrol sistemi grafikleri üzerindedir (ve seviye göstergesi yoktur); ve aşırı yorgunluk ve denetim eksikliği vardır.

Proses Güvenliği Yönetimi Güvencesindeki Boşluklar

İnsan faktörleri perspektifinden PSM güvencesiyle ilişkili birincil zayıflık, sistem içindeki insan unsurlarını yeterince anlama ve sağlamadaki başarısızlıktır. Bu, proses güvenliğini yeterince sağlama yeteneğini zayıflatır (çünkü bu teknik bir sistem değil, sosyoteknik bir sistemdir) ve kazaların hala meydana gelmesinin bir nedeni de budur.

Bu, doğası gereği daha güvenli tasarımların geliştirilmesinde süreç güvenliği müdahalelerinin bir sonucu olarak yapılan muazzam iyileştirmeleri azaltmaz.

Texas City kazasında, yüksek seviye alarmlar ve basınç tahliye valfleri vardı, ancak izom kolonunda seviye açma sistemi olsaydı, operatörler kolonu aşırı dolduramazdı. Blöf tamburunda bir parlama yığını olsaydı, buhar güvenli bir şekilde yakılarak patlamadan kaçınılabilirdi.

Tasarlanmış korumalar, bugünün standardında mevcut olsaydı, bu nedenle, izom sütununun aşırı doldurulmasını ve bunun sonucunda meydana gelen patlamayı muhtemelen önleyebilirdi. Ancak güvenli olmayan davranışları (hatalar ve ihlaller) engelleyemezlerdi. Operatörler, izom sütunundaki seviyeyi yükseltmek için besleme valfini yine de kılavuza yerleştirmiş olabilir ve yüksek seviyeli alarmlar yine de göz ardı edilebilirdi.

Problemin teknik yönleri mühendislik yoluyla kontrol edilmiş gibi görünmektedir, ancak süreç kontrolü ile ilgili davranışsal problemler ele alınmamıştır. Tehlike, bu mühendislik ürünü kontrollere büyük ölçüde güvenilmesidir. Bu kontroller, insan müdahalesinden de etkilendikleri için yanılmaz değildir.

Birisi bir trip sistemi kurmalı, fonksiyon testi yapmalı, kalibre etmeli ve diğer türlü bakımını yapmalıdır. Hatalar, doğru şekilde kalibre edememek, yanlış açma sistemini test etmek veya eski haline getirememek gibi bu faaliyetlerin her birine sızabilir. Benzer şekilde, bir parlama sistemi korunmalı ve işlevi test edilmelidir ve performansını zayıflatmak için hatalar sızabilir, bu da talep üzerine çalışmadığı anlamına gelir.

Çözümlerden biri, insanı sistemden çıkararak bir sistemi “tamamen” otomatikleştirmek olabilir. Bu da, insan unsuru yeterince güvence altına alınmamışsa, yanlış bir rahatlık sağlar. Sistem insanlar tarafından “adil” sürdürülse bile her zaman bir insan olacaktır.

Dikkatin odak noktası, ilk etapta (görev ve mühendislik tasarımı yoluyla) insan başarısızlığını önlemeye yönelik olacaktır. Tam olarak önlenemiyorsa, arıza tespiti ve arızadan kurtarmanın etkinleştirilmesine ihtiyaç vardır. Eğer kurtarılamazsa, nihai güvenlik ağını sağlamak için kontrollerin mevcut olması gerekir. İdeal olarak, güvenlik ağı görevi gören mühendislik ürünü kontrol sistemlerine asla başvurulmayacaktır, çünkü sistemle insan etkileşimi iyi tasarlanmış ve insan performansı optimize edilmiştir.

Doldurulması gereken boşluk, sistemin tasarımındaki insan unsurunun tam olarak analiz edilmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesidir: Hangi görevleri yerine getirmeleri istenmektedir? Bu görevleri nasıl başaracaklar? Başarısızlıklar kendilerini nasıl gösterecek? Başarısızlıkları daha olası kılan nedir? Görevler yanlış yapılırsa güvenlik açıkları nelerdir? İnsan hatalarını nasıl önler, tespit eder, kurtarır ve koruruz? Bu kontroller ve güvenlik önlemleri olması gerektiği gibi çalışıyor mu?

Bu soruları sormaya başlama zamanı mühendislik tasarımı aşamasındadır, ancak bunlar bir sistem yaşam döngüsünün operasyonel aşamasında sorulmak için eşit derecede alakalıdır. Temel fark, bu sorular ne kadar erken sorulursa, insan başarısızlığını “tasarlama” fırsatının o kadar büyük olmasıdır.

The post Yönetim Güvencesi – İş Sağlığı ve Güvenliği Ödevleri – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma – İSG – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma Ücretleri first appeared on Online (Parayla Ödev Yaptırma).

GLP İlkeleri, gereklilikleri açısından, “birincil deneysel sonuçlar da dahil olmak üzere verilerden” bahsetmekten daha kesindir. Yalnızca doğrudan çalışmayla ilgili tüm belgelerin arşivlenmesini değil (“Çalışma planı, ham veriler, test ve referans öğelerinin örnekleri, numuneler ve her çalışmanın nihai raporu”), aynı zamanda saklama ve saklamanın da deneysel verileri kapsayan olandan çok daha geniş bir dokümantasyon yelpazesini kapsar. Yine, durum tamamlayıcı olarak kabul edilebilir ve GLP İlkeleri neyin nasıl saklanacağı ve saklanacağı sorusunda daha kesin bir şekilde yol göstermek için kullanılabilir.

Daha yakın zamanlarda, DSÖ tarafından, daha temelde düzenlenmemiş alanda çalışanlara daha somut tavsiye ve tavsiyeler vermeyi amaçlayan “Temel Biyomedikal Araştırmada Kalite Standartları” konulu bir taslak belgenin yayınlanmasıyla bu sorunu ele almak için bir çaba gösterilmiştir. 

Son olarak, yalnızca hipoteze en iyi uyumu veren değerleri rapor etmek için bir dizi araştırmada elde edilen en uygun sonuçları yayınlamak için seçme geleneği, örn. daha ikna edici görünmelerini sağlamak için belirli veri noktalarını çıkararak “grafikleri temizlemek”, bir yandan yazarın bilimsel yargısını temsil edebilir ve bu nedenle durumu açıklığa kavuşturmaya hizmet edebilir, ancak diğer yandan verilerin açıkça bastırılması kasıtlı yanıltma yoluyla suistimal konusunda sınırda olduğu düşünülmelidir.

Bir GLP çalışmasının raporlanmasında, Çalışma Direktörünün bazı verileri analiz ve yorumlamadan hariç tutması gereken benzer durumlar ortaya çıkabilir; GLP çalışması söz konusu olduğunda, bu, sadece bu verileri bastırarak yapılamaz, ancak Çalışma Direktörü bunu yapmak için bilimsel nedenleri sağlamak zorundadır.

Benzer şekilde, yayınlanmak üzere gönderilen bir makalenin yazarlarının ya makaledeki tüm verileri sunması gerektiği ya da en azından yazarın makaleyi dahil etmeme gerekçeleriyle birlikte hakem değerlendirmesi için dergiye gönderilmesi gerektiği söylenebilir. onları son analize sokar.

Bu noktada, GLP İlkelerinin gerekliliklerine zorunlu olarak tabi olmayan araştırma veya başka işler yapan herhangi bir kuruluş tarafından sorulacak çok önemli bir soru var: “Ben veya laboratuvarım, uygulamadan ve bağlılıktan nasıl yararlanacağım? Doğası gereği bilimsel olmaktan çok idari olan böylesine katı bir önlem rejimi gerek, midir? “

Kalite güvencesi Nedir
Kalite Güvence Sistemi Nedir
Kalite güvencesi ve Standartları
Kalite Güvence ne iş yapar
Kalite güvence Sistemi aşamaları
Kalite Güvence Sistemi örnekleri
Kalite Güvencesi
Liderlik ve kalite güvencesi kültürü

Cevap yine, sonuçlara ve verilere nihayetinde yayında son bulmasına yol açan çeşitli etkinliklerdeki ve çalışma bölümlerindeki veya tüm çalışmalardaki her bir detayın eksiksiz, kesintisiz olarak yeniden yapılandırılması olasılığında yatmaktadır. Bilime şeffaflık katacak ve böylece sonuçların güvenilirliğini artırmaya hizmet edecektir.

Veri bütünlüğü ile ilgili herhangi bir soru daha güvenle yanıtlanabilir ve bilimsel suiistimalle ilgili herhangi bir suçlama, temelsiz ise çok daha kolay bir şekilde çürütülebilir. Kesinlikle bilimsel suistimal olasılığını tamamen ortadan kaldırmayacaktır, çünkü herhangi biri veri sahtekarlığı yapmak veya sonuçları icat etmek isterse, bu GLP koşulları altında da yapılabilir, ancak bunu tutarlı bir şekilde yapmak çok daha zor olacaktır.

Ayrıca, bir iş arkadaşının eski bir not defterinden bazı verileri kesmenin açık bir şekilde yaygın olan uygulaması, tarihlendirme / başlatma ve arşivleme gereksinimlerine sıkı sıkıya bağlı kalmanın yanı sıra, arşivlenenlerin kontrolü için katı kuralların uygulanmasıyla daha zor hale gelecektir. 

Bilimsel suiistimal, ispatı veya çürütülmesi GLP ilkelerine bağlı kalarak mümkün kılınan sorular dışında bile, görünüşte çelişkili veya beklenmedik durumlardan kaynaklanabilecek sorunları ve sorunları çözmeye yardımcı olması açısından araştırma çalışmasının kendisi için faydalar olabilir. bulgular. Bu noktayı açıklamak için, GLP’nin sahte bir sonucun açıklanmasında aracı olduğu bir örnek verilebilir.

Yeni bir kimyasal maddenin güvenlik testi programı dahilinde, beyin bölümlerinin histopatolojik incelemesi rutin olarak gerçekleştirildi. Belirli bir çalışmada, kontrol hayvanlarından değil, tedavi edilen gruplardan bu tür bölümlerin incelenmesi, nöronal vakuolasyonun ortaya çıkmasında ve ciddiyetinde muhtemelen doza bağlı bir artış gösterdi.

Bu tür bir lezyon başka hiçbir çalışmada gözlenmemişti, ancak bulgunun ciddiyeti ve lezyonun görünen doza bağımlılığı ile ilgili olarak, şirket bilim adamları bu sonuca bir açıklama bulmakta zorlandılar.

Başka bir histopatolog tarafından slaytların akran incelemesi sorunu çözemedi, çalışma personeli ve Çalışma Direktörünün önerecek açık bir açıklaması yoktu ve bu nedenle, beyin üzerinde toksik bir etki olasılığı ciddiyetle düşünülmelidir. Daha önce de belirtildiği gibi diğer çalışmalarda benzer gözlemler yoktur. Yerleşimin kaderi belirsizdi. Nihayet cevabı bulan ve bileşiği kurtaran Kalite Güvencesi idi.

Bir eserdi. Sonuçların bu yorumunun kanıtı, doğru kaydedilmiş GLP belgelerinin kullanılması yoluyla çalışma prosedürlerinin düzgün bir şekilde yeniden yapılandırılmasından geldi. İlk olarak, çalışma personeli, çalışma sırasında herhangi bir olağandışı olay olup olmadığı sorulduğunda, otopsi ve sonraki bölümleme ve slayt hazırlama adımları, normalin dışında bir şey düşünemedi. Her şeyin her zamanki gibi yapıldığını, özel hiçbir şeyin olmadığını ve tüm prosedürlerin standart şekilde gerçekleştirildiğini ileri sürmüşlerdir.

Bu deneyin tüm ham verilerinin ve özellikle slayt hazırlığının protokol sayfalarının Kalite Güvence personeli tarafından incelenmesi, aranan açıklamayı sağlayan ilginç bir gerçeği ortaya çıkardı: Doku bölümleri Cuma günü kesilmişti. Sonraki işlemedeki küçük bir gecikme nedeniyle, bu günde sadece kontrol hayvan dokularından gelen slaytlar boyanabildi ve diğer bölümler hafta sonu boyunca boyanmadan saklanmak zorunda kaldı.

Bu saklama% 70 etanol içinde yapıldı ve Pazartesi günü, kalan bölümlerin boyanması toplu olarak yeniden başlatıldı, önce düşük doz grubundan olanlar, ardından orta ve yüksek olanlar izlendi. -doz grupları. Bununla birlikte,% 70 etanol içindeki bu depolama, etkili bir şekilde çözülmüş ve beyin hücrelerinin lipidlerinin bir kısmını yıkayarak, görünür bir vakum oluşturmuştur.

Lamlar “doza bağlı” bir şekilde işlendiğinden, bu arındırma işlemi daha yüksek dozlu slaytlarda daha uzun süre devam edebilmiş ve böylece doza bağlı olarak daha yüksek bir insidans ve bunların şiddeti görünümü vermiştir. “Lezyonlar”, bu ara depolama olmadan işlenmiş olan kontrol slaytları, bu etkiyi gösteremedi ve gerçekten göstermedi.

The post Kalite Güvencesi – Laboratuvar Ödevleri – Lab Ödevleri – Kimya Mühendisliği – Elektrik Mühendisliği Ödev Yaptırma – Kimya Ödev Yaptırma Ücretleri first appeared on Online (Parayla Ödev Yaptırma).