Uçak São Paulo’ya indiğinde, pilotlar uçağı normal hızda yavaşlatamadılar. Uçak hala pistin sonuna doğru yaklaşık 90 knot hızla gidiyordu. Uçak sert bir sola saptı ve pistin yüksek olması nedeniyle ana yolu açtığı yerde pisti aştı ancak sonunda TAM Express binasıyla çarpıştı. Gözetleme videoları, uçağın normal bir hızda ve pistte normal bir noktada indiğini, ancak uçağın düzgün bir şekilde yavaşlamadığını gösterdi.

Yetkililer, uçuş sırasında uçakta neler olduğu hakkında bilgi içeren uçuş veri kaydedicisini ortaya çıkardı. Veriler aşağıdaki bilgileri gösterdi. Motorlar bilgisayar sistemi tarafından kontrol edildiğinden iticiler, inmeden hemen önce tırmanma pozisyonundaydı.

Yere inmeden iki saniye önce bilgisayar tarafından sesli bir uyarı verildi ve pilotları kelebeği manuel olarak kontrol etmeleri gerektiği konusunda uyardı. Uçak yere indiğinde, bir iticinin rölanti pozisyonunda, diğerinin ise tırmanma pozisyonunda takılı kaldığı tespit edildi. Spoylerin açılması ve uçağın yavaşlamasına yardımcı olması için, her iki iticinin de rölanti konumunda olması gerekir. Her iki tarafa da farklı kuvvetler uygulanarak, uçağın kontrolsüz bir şekilde sola sapmasına neden olan bir kuvvet yarattı.

Kazadan önce, 2006 yılının Eylül ayında meydana gelen bir hava çarpışması nedeniyle havalimanı daha fazla inceleme altına alındı. Havalimanının yağmurda operasyonlar ve içinden geçen trafik için pist özellikleri ile ilgili güvenlik sorunları olduğu biliniyordu. Bu özelliklerden biri pistin uzunluğu (7) ile ilgiliydi. Bir uçağın iniş mesafesini etkileyebilecek, havalimanının hesaba katmadığı pek çok değişken var.

Örneğin, uçağın yaklaşma hızı normalden 20 knot daha yüksekse, uçağın yavaşlaması %25 daha uzun sürecektir. Pist olaydan önce bir sorun olarak görülmüştü ve Şubat 2007’de bir yargıç Fokker 100, Boeing 737-700s ve Boeing 737-800’leri kullanarak uçuşları yasakladı ve pistin sırayla 1275 ft’ye ihtiyacı olduğunu belirtti. güvenli bir şekilde çalıştırmak için. A320 yasaklanmadı çünkü üretimi yasaklanan uçaktan daha kısa bir fren mesafesi belirtti. Ancak havayolu endüstrisinin binlerce yolcuyu rahatsız edeceğini açıklaması üzerine yasak hızla kaldırıldı.

Kazanın temel nedenleri, uçuştan önce ters iticilerden birinin dışarıda olduğunun bilinmesi, pistin ıslak olması ve pistin daha uzun olması gerektiğiydi. TAM, iticilerin kazaya neden olmaması gerektiğini iddia etse de, ters itici çalışıyor olsaydı, uçağın büyük olasılıkla durabileceği açıktır. Suda kızaklama riskini azaltmaya yardımcı olmak için kaplamaya oyuklar açılmış olması, pistteki nemi önleyebilirdi ve pist daha uzun olsaydı, uçağın durmak için daha fazla zamanı olurdu.

Olay Ağacı Analizi
Hata ağacı ve Olay Ağacı Analizi
Hata ağacı analizi nedir
Hata ağacı nedir
Hata ağacı örnekleri
Hata Ağacı analizi örneği
Hata Ağacı Analizi çözümlü Örnek
hata ağacı analizi risk değerlendirme yöntemi (fta)

Her iki pilotun da çok iyi eğitimli olmalarına ve çok fazla deneyime sahip olmalarına rağmen, pilot eğitimi de kazaya katkıda bulunmuş olabilir. Porto Velho’dan Komutan Kleyber Aguiar Lima, 22 Mart 1953’te doğdu ve Kasım 1987’den Temmuz 2007’ye kadar TAM için çalıştı ve kariyeri boyunca 14.000’den fazla uçuş saatine sahipti ve Sao Paulo’dan Komutan Henrique Stephanini Di Sacco, 29 Ekim 1954 doğumlu, 2006 yılında TAM’a katıldı ve kariyerinde 14.000’in üzerinde uçuş saati oldu.

Bir iticinin işlevsel olmadığını biliyorlardı ve inişi, iki itici de çalışmayacakmış gibi planlamalıydılar. İniş pistinin kısa olduğunu biliyorlardı; şeridin ıslak olduğunu da biliyorlardı. Kısa iniş pisti ve ıslak iniş pisti ile arızalı iticilerin kombinasyonu, pilotları farklı bir eylem planı yapmaları konusunda uyarmış olmalıydı.

Yağışlı havalarda çekişi iyileştirmek için önlemler alınmalıdır. Bu, bir uçak indiğinde çekişi artıran suyun pistten akmasına izin vermek için kaldırımdaki oyukların kesilmesini içerir. Bu havaalanı, iniş pistinde büyük tadilatlarla yeni bitti; Kullanıma izin verilmeden önce şeridin %100 bitmiş olması zorunlu olmalıydı.

Ayrıca, hükümetten, daha büyük uçakların inmesi için pistin çok kısa olduğunu belirten uyarılar çok hızlı bir şekilde geçti. Hükümet kararlarına saygı gösterilmeli ve bununla birlikte tüm uçaklardaki tüm yolcuların güvenliğini sağlamak için ne kadar gerekli olursa olsun değişiklikler yapılmalıdır. Havaalanı yetkilileri, pistlerin bu kadar büyük uçakları kaldıramayacak kadar kısa olduğunu biliyorlardı ve yine de ekonomiyi bozmamak için bu uçakların uçmasına izin vermeye devam ettiler.
Çoğu uçak kazasında olduğu gibi, kazaya yol açan birkaç faktör vardır. Aşağıda, çökmeye katkıda bulunan öğelerin bir listesi bulunmaktadır.

Bu liste daha sonra gösterilen hata ağacını oluşturmak için kullanılır:

• Pist ıslaktı.
• Bölgede yağmur.
• Pistte oluk kesilmez.
• İtme ters çevirici bozuk.
• Havayolu politikası, uçağın ters itme mekanizmasıyla uçmasına izin verdi. • Pist çok kısa.
• Havaalanı politikası, daha büyük uçakların piste inmesine izin verdi.
• Deneyimli pilotlar bu durumda eğitim görmemişti.

Hata ağacı, uçuşun düşmesine neden olmak için tüm bireysel faktörlerin nasıl bir araya geldiğini göstermek için çok faydalıdır. Hepsi bu mu? Hayır, pilotların yaşadığı ve gösterilmeyen bazı karar süreçleri var. Bunlar, HRA teknikleri kullanılarak daha iyi modellenebilir. Bunlar Bölüm 12’de tartışılmaktadır.

ÖZET

FTA tekniğinin karmaşık sistemleri analiz etmek için çok titiz ve değerli bir araç olduğu kanıtlanmıştır. Güçlü yönler, büyük bir ayrıntı düzeyine kadar analiz etme yeteneği, basit bir sunum ve analiz için sistematik bir yöntem içerir. Hata ağaçları çeşitli disiplinlerde kullanılır ve birçok sistem türünü modelleyebilir.

Olasılıksal Risk Değerlendirmesi (PRA) bölümü, karmaşık sistemleri analiz etmek için FTA’nın diğer tekniklerle birlikte nasıl kullanıldığını tartışacaktır.

Kendi Kendine Kontrol Soruları

1. FTA’nın diğer risk değerlendirme tekniklerine göre avantajı nedir?
2. FTA’nın dezavantajları nelerdir?
3. Yakın tarihli bir kaza veya olay seçin ve bunun için bir FTA geliştirin.
4.FTA’lar finansal olaylar için iyi bir şekilde kullanılabilir.Bir işletmenin kaynaklarını nasıl fazla harcayabileceğini belirlemek için nasıl FTA kullanılabilir.
5. FTA kurumsal risk yönetiminde nasıl kullanılabilir?
6. Bir FTA’nın bir FMEA veya PHA ile birlikte nasıl kullanılabileceğini açıklayın.

The post Hata Ağacı – İş Sağlığı ve Güvenliği – İş Sağlığı ve Güvenliği Ödevleri – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma – İSG – İş Sağlığı ve Güvenliği Tez Yaptırma Ücretleri first appeared on Online (Parayla Ödev Yaptırma).